1、1,上消化道出血 PBL教学,第一页，共四十三页。,2,教学目标,第二页，共四十三页。,3,病例介绍,患者 男性，30岁。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。,第三页，共四十三页。,4,提出问题,1、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。2、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。,第四页，共四十三页。,5,病例介绍,1、现病史：1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午10时、下午4时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便3次，量约800ml。伴头晕、体软。无晕厥。2、既往史：无特殊3、体格检查：T：36.6、P：106次/分、R：20
2、次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛+，肝脾肋下未触及。,第五页，共四十三页。,6,提出问题,1、目前初步诊断是什么疾病？2、如何识别为消化道出血？3、还需完善那些理化检查？,第六页，共四十三页。,7,初步诊断,1、消化性溃疡并出血2、失血性贫血,第七页，共四十三页。,8,是否为消化道出血的识别,1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。2、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。3、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。,第八页，共四十三页。,9,需完善
3、的理化检查,1、血常规2、血生化3、血型4、血凝全套5、胃镜6、心电图7、B超8、胸部X线,第九页，共四十三页。,10,血常规,第十页，共四十三页。,11,血生化,第十一页，共四十三页。,12,大便常规+潜血,第十二页，共四十三页。,13,心电图,第十三页，共四十三页。,14,胸片,第十四页，共四十三页。,15,腹部CT,第十五页，共四十三页。,16,胃镜图片,第十六页，共四十三页。,17,提出问题,1、该患者的血液检查有何异常发现?原因是什么？2、胃镜检查的结果是什么？3、为什么要完善心电图、B超、胸片的检查？,第十七页，共四十三页。,18,理化检查结果,1、血常规报告：重度贫血2、血生化报
4、告：肠源性氮质血症3、血型报告：A型、RH阳性4、血凝全套报告：正常5、胃镜报告：十二指肠溃疡6、心电图报告：正常心电图7、B超报告：肝胆胰脾未见异常8、胸部X线报告：心肺膈未见异常,第十八页，共四十三页。,19,病例介绍,1、患者入院24小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液800ml。体检：体温：36.6、脉搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血压：80/50mmHg。,第十九页，共四十三页。,20,提出问题,1、该患者目前的病情变化考虑什么问题？2、如何判断患者有活动性出血？3、如何估计患者的出血量？4、如何定义为上消化道大出血？5、如何判断患者的出血部位？
5、,第二十页，共四十三页。,21,病情变化考虑什么问题？,1、患者出现活动性大出血。,第二十一页，共四十三页。,22,上消化道活动性出血的判断,1、持续呕血或便血2、积极补液输血后生命体征不稳定3、血红蛋白继续下降4、肠鸣音亢进,第二十二页，共四十三页。,23,估计患者的出血量,1、消化道失血量：粪便潜血阳性-微量；黑便-50ml以上；柏油便-200ml以上；呕血-250ml以上。2、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭病症，出血量10001500ml。3、24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml。4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，假设雪BUN:Cr 36:1,那么高度疑心为上消化道出血
6、,第二十三页，共四十三页。,24,如何定义为上消化道大出血,1、指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况。,第二十四页，共四十三页。,25,如何判断患者的出血部位,1、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。2、上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。3、上消化道出血的颜色与出血位置有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的颜色越红。4、根据便血的颜色也可判断出血部位。,第二十五页，共四十三页。,26,病例介绍,1、患者胃镜病理报告：
7、十二指肠球部溃疡,第二十六页，共四十三页。,27,提出问题,1、上消化道出血常见病因有哪些？,第二十七页，共四十三页。,28,上消化道出血常见病因,1、胃癌2、食道胃底静脉曲张3、消化性溃疡4、贲门撕裂症5、血管发育异常6、急性胃粘膜损伤7、门脉高压性胃病,第二十八页，共四十三页。,29,可疑胃癌胃镜图片,第二十九页，共四十三页。,30,食道静脉曲张胃镜图片,第三十页，共四十三页。,31,胃溃疡胃镜图片,第三十一页，共四十三页。,32,肝癌腹部CT,第三十二页，共四十三页。,33,提出问题,1、该患者的治疗原那么是什么？2、上消化道大出血的诊治流程？3、输血的指征是什么?4、内镜下治疗的措施有
8、哪些？5、急诊外科手术治疗的指征？,第三十三页，共四十三页。,34,上消化道大出血治疗原那么,1、一般急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。2、食管静脉曲张破裂出血的治疗(1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。(2)急诊内镜下止血硬化剂、套扎、组织胶。(3)外科手术。(4)TIPSS。(5)三腔二囊管压迫止血。(6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。,第三十四页，共四十三页。,35,上消化道大出血治疗原那么,3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗(1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。(2)急诊内镜下止血局部喷洒、药物注射高频电凝、微波、止血夹。(3)
9、血管栓塞或急诊外科手术。,第三十五页，共四十三页。,36,上消化道大出血的诊治流程,1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。2、假设内镜下未见引起出血的病变，那么应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。,第三十六页，共四十三页。,37,输血的指征是什么?,1、输血指征：血红蛋白60g/L，或 60g/L，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。收缩压低于12kPa(90mmHg)脉搏120次/rmn以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据根底血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率
10、、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。,第三十七页，共四十三页。,38,内镜下治疗的措施,1、局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10%20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。2、药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1:10 000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。3、高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。,第三十八页，共四十三页。,39,内镜下治疗的措施,4、血管夹：内镜使用金属
11、止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。5、激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd:YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，到达止血的目的。6、微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，到达止血目的。,第三十九页，共四十三页。,40,急诊外科手术治疗的指征,1、食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。2、溃疡病出血：出血超过48小时仍不能停止。
12、24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭。保守治疗期间发生再次出血。内镜下发现活动性出血而止血无效 中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。,第四十页，共四十三页。,41,总结,病因,治疗原则,诊断依据,鉴别诊断,第四十一页，共四十三页。,Thank You!,第四十二页，共四十三页。,内容总结,1。1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。6、心电图报告：正常心电图。4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，假设雪BUN:Cr 36:1,那么高度疑心为上消化道出血。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。(2)急诊内镜下止血硬化剂、套扎、组织胶。(6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。Thank You,第四十三页，共四十三页。,
