1、下 肢 骨 折,Fracture of Low Limb,第一页，共七十八页。,第一节 股骨颈骨折,解剖 1 颈干角:110140，平均1272 前倾角:1215 3 髋外翻 4 髋内翻 5 髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕，前方、内方、上方有坐股韧带及关节囊包绕 而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕,第二页，共七十八页。,第三页，共七十八页。,成人股骨头的血供：,股骨头圆韧带内的-股骨头小凹A股骨头 凹部。股骨干滋养A升支，沿股骨颈进入 股骨头。旋股内、外侧A的分支:1.骺外侧A供给 股骨头 4/52/3 股深A旋股内侧A 2.干骺端上侧A 3.干骺端下侧A,第四页，共七十八页。,第五页，共七
2、十八页。,第六页，共七十八页。,股深A旋股外侧A供给股骨头小局部 旋股内、外侧A的分支相互吻合，在股骨颈基底部形成A环。,第七页，共七十八页。,病因与分类,一、病因：中、老年人的骨质疏松 轻微扭转暴力 青少年那么需较大暴力,第八页，共七十八页。,二、分类,：1按骨折线分类 股骨头下型骨折：骨折线位于股骨头下。经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部 股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈 与大小转子间连线 处 头下型骨折对股骨头血供的影响最大，基底型骨折对股骨头血供的影响最小,第九页，共七十八页。,2.按X线表现分类,Pauwells角：骨折线与两侧髂嵴连线形 成的角 内收骨折：Pauwells角50，不
3、稳定 外展骨折：Pauwells角30，稳定,第十页，共七十八页。,3按稳定程度分类,不完全骨折：骨的完整性仅有部 分中断，股骨颈的 一局部出现裂纹。完全骨折：骨折线贯穿股骨颈 完全骨折分为：无移位的完全骨折 局部移位的完全骨折 完全移位的完全骨折,第十一页，共七十八页。,临床表现与诊断,1中老年病人，跌倒受伤史 2髋部疼痛，下肢不能站立和行走，局部 病人仍可行走 3下肢外旋畸形：4560 假设外旋90疑心转子间骨折,第十二页，共七十八页。,4局部压痛及轴向叩击痛+，少有 髋部肿胀及瘀斑 5 Bryant三角及Nelaton线异常,第十三页，共七十八页。,第十四页，共七十八页。,治 疗,1非手
4、术治疗 适应症：稳定型骨折无明显移位，外展型，及嵌入型 年龄大，全身情况差 合并严重心、肺、肝、肾功能障碍,第十五页，共七十八页。,治疗方法：,穿防旋鞋或下肢皮肤牵引，卧床6 8W，锻炼股四头肌，踝足趾的屈伸活动三不：不侧卧，不盘腿，不内收 8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走优点：股骨头缺血坏死的发生率低 缺点：长期卧床肺部、泌尿、褥疮及 静脉血栓，故对全身状态差的高龄病人，以治疗并发症为主。,第十六页，共七十八页。,2手术治疗,适应症：内收型骨折，有移位的骨折 65岁以下的股骨头头下型骨折 青少年的股骨颈骨折 陈旧性骨折不愈合或畸形愈合，股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节
5、炎,第十七页，共七十八页。,手术方法：,闭合复位内固定 切开重复位内固定 人工关节置换术 术后处理 卧床休息2-3W，6W后扶双拐负重不行走。,第十八页，共七十八页。,第十九页，共七十八页。,第二节 股骨转子间骨折,解剖：1部位：大、小转子之间，其内为松质骨是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。2股骨矩：决定了转子间骨折的稳定 性，位于股骨颈、干连接处内前方的致密纵形骨板,第二十页，共七十八页。,前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连 后缘与股骨上端外后侧相连 上极与股骨颈后侧骨皮质融合 下极与股骨干后内侧骨皮质融合股骨矩：决定了转子间骨折的稳定性,第二十一页，共七十八页。,病因与分类,1病
6、因：间接暴力：跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地 直接暴力：侧方着地，大转子直接撞击 病理性骨折：骨的囊性病变2.分类据股骨矩是否完整分为：稳定性骨折：股骨矩完整 不稳定性骨折：股骨矩不完整,第二十二页，共七十八页。,临床表现与诊断,局部疼痛、压痛、肿胀、畸形、活动受限。,第二十三页，共七十八页。,治疗,非手术疗法牵引复位 牵引部位：胫骨结节牵引 股骨髁上牵引,第二十四页，共七十八页。,牵引方法：,垂直悬吊皮牵引：适用于1-3岁儿童 平衡牵引：用于3-15岁或成年人。有 Braun架骨牵引 Thomas架骨牵 909090牵引，用于已感染，开放性骨折便于换药 髋、膝、踝关节各90 牵引
7、重量：体重的1/7-1/8 牵引时间：8-10周,第二十五页，共七十八页。,第二十六页，共七十八页。,第二十七页，共七十八页。,手术疗法,指征：非手术疗法失败 同一肢体有多处骨折 合并血管、神经损伤 老年骨折不能长期卧床 陈旧性骨折、畸形愈合 无污染或污染轻的开放性骨折,第二十八页，共七十八页。,方法：,切开复位内固定 内固定选择：上段骨折髓内钉 中段骨折髓内钉或钢板螺丝钉 下段钢板琴螺丝钉 切开复位带锁髓内钉内固定,第二十九页，共七十八页。,第三十页，共七十八页。,第三节 股 骨 干 骨 折 fracture of the shaf of the femur,股骨干骨折是指粗隆下、股骨髁上这
8、一段骨干的骨折，占全身骨折的46，男性多于女性，约2.81。10岁以下儿童占多数，约为总数的12。,第三十一页，共七十八页。,第三节 股骨干骨折,一、解剖概要 二、病因、类型及骨折移位机理 三、临床表现与诊断 四、治疗 五、护理要点,第三十二页，共七十八页。,一、解剖概要,股骨干使人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。骨干的密植骨较厚,股干中部松质骨较少。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处。股骨干中份后外方，有四条有股深动脉发出的分支进入股骨嵴，是股骨干的营养血管，同时也有分之进入外侧肌群。,第三十三页，共七十八页。,一、解剖概要,第三十四页，共七十八页。,一、解剖
9、概要,第三十五页，共七十八页。,一、解剖概要,第三十六页，共七十八页。,一、解剖概要,第三十七页，共七十八页。,一、解剖概要,第三十八页，共七十八页。,一、解剖概要,第三十九页，共七十八页。,一、解剖概要,第四十页，共七十八页。,一、解剖概要,第四十一页，共七十八页。,二、病因、类型及骨折移位机理,股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形。旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。,第四十二页，共
10、七十八页。,二、病因、类型及骨折移位机理,骨折发生的部位以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,第四十三页，共七十八页。,二、病因、类型及骨折移位机理,股骨干上13骨折股骨干中13骨折股骨干下13骨折,第四十四页，共七十八页。,股骨上13骨折,股骨干上13骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉，使近折断向前、外及外旋方向移位；而远近段那么受内收肌的牵拉而向内、后移位;由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位图1)。,上页,下页,第四十五页，共
11、七十八页。,股骨中13骨折,股骨干中13骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角图1。,第四十六页，共七十八页。,股骨下13骨折,股骨干下13骨折后，远折断受腓肠肌的牵拉而向后移位，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经图1,上页,下页,第四十七页，共七十八页。,二、病因、类型及骨折移位机理,图3 股骨干上、中、下13骨折移位情况及其发生原因,第四十八页，共七十八页。,三、临床表现与诊断,多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤
12、剥脱和开放伤及出血X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。,第四十九页，共七十八页。,四、治疗,一非手术疗法 1、悬吊牵引法 2、动滑车皮肤牵引法 3、平衡牵引法二手术方法 1、手术适应症 2、常用的手术方法,第五十页，共七十八页。,一非手术疗法,股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不管何种类型，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：,第五十一页，共七十八页。,1、悬吊牵引法,用于3-5以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约
13、1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。,第五十二页，共七十八页。,1、悬吊牵引法,图3-58Bryant氏皮牵引在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。,第五十三页，共七十八页。,2动滑车皮肤牵引法,适用于5岁至12岁儿童图359。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨
14、干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。,第五十四页，共七十八页。,2动滑车皮肤牵引法,1.装置 2.示意图图3-59动滑车皮肤牵引法Russell氏法,第五十五页，共七十八页。,3平衡牵引法,用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针克氏针或斯氏针。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引。根据骨折移位情况决定肢体位置：上13骨折应屈髋40-50,外展约20，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈
15、髋屈膝约20，并按成角情况调整外展角度；下13骨折时，膝部屈曲约6080，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。,第五十六页，共七十八页。,3平衡牵引法,牵引后2448小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日屡次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。,上页,下页,第五十七页，共七十八页。,图3-60股骨干骨折平衡牵引疗法1.平衡牵引装置 2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意,3平衡牵引法,第五十八页，
16、共七十八页。,3平衡牵引法,使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引46周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定48周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。,第五十九页，共七十八页。,二手术方法,1 手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有：1牵引失败。2软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。3合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。,第六十页，共七十八页。,二手术方法,4骨折畸形愈合或不愈合者。5同一肢体或其他部位有多处骨折。6老年人的骨折，不宜长期卧床者。7陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。8无污染或污染很轻的开放性骨折。,第六十一页，共七十八页。,2常用的手术方法,1股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机XTV控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。
