1、nc120,中国2型糖尿病防治指南介绍,南充市中心医院内分泌科何明海,第一页，共五十页。,主要内容,中国2型糖尿病的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的的三级预防糖尿病的管理 高血糖的药物治疗高血压血脂异常 低血糖急性并发症慢性并发症糖尿病的特殊情况 糖尿病初诊和随诊简要方案,第二页，共五十页。,中国2型糖尿病流行病学,第三页，共五十页。,我国糖尿病流行的特点,2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。经济兴旺程度与糖尿病患病率有关：研究发现兴旺地区的糖尿病患病率明显高于不兴旺地区，城市高于农村。未诊断的糖尿病比例高于兴旺国家：新诊断的
2、糖尿病患者占总数的60%，远高于兴旺国家(美国约48%)。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,第四页，共五十页。,我国糖尿病 流行的原因,城市化：中国城镇人口的比例已从2000年的34%上升到2006年的43
3、%。老龄化：2007-08年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%。生活方式改变肥胖和超重的比例增加：在2002-08年调查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%，筛查方法:调查使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖7.0mmol/l,但是OGTT后2小时血糖11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。中国人的易感性,第五页，共五十页。,糖代谢分类,第六页，共五十页。,糖尿病诊断标准,第七页，共五十页。,糖尿病分型
4、,1型糖尿病 a)免疫介导 b)特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 a)胰岛B细胞功能遗传性缺陷 b)胰岛素作用遗传性缺陷 c)胰腺外分泌疾病 d)内分泌病 e)药物和化学品所致糖尿病 f)感染所致 g)不常见的免疫介导糖尿病 h其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠期糖尿病GDM包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT,第八页，共五十页。,糖尿病的管理,根本原那么教育自我血糖监测饮食运动,第九页，共五十页。,根本原那么,糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制到达预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。为了到达这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。
5、为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。,第十页，共五十页。,教育管理团队,执业医师基层医师和/或专科医师，糖尿病教育者教育护士，营养师，运动康复师，患者及其家属。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。,第十一页，共五十页。,教育内容,疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食方案规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,标准的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测当血糖监测无法实施时，血糖结果的意义和应采取的相应干预
6、措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有方案，并全程监护,第十二页，共五十页。,自我血糖监测-监测频率,血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，到达治疗目标后每日监测2-4次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次。,第十三页，共五十页。,血糖监测时间,餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者老年人，血糖控制较好者也应
7、测定餐前血糖。餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能到达治疗目标者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖病症时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。,第十四页，共五十页。,血糖监测方案,使用根底胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱;在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱
8、；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。未使用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖监测，以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无病症低血糖那么应重点监测餐前血糖。,第十五页，共五十页。,医学营养治疗,膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%。有显性蛋白尿的患者蛋白摄
9、入量宜限制在0.8g/kg/d，从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量0.6g/kg/d，并同时补充复方-酮酸制剂,第十六页，共五十页。,2型糖尿病综合控制目标,第十七页，共五十页。,中国成人糖化血红蛋白控制标准,第十八页，共五十页。,HbA1c与平均血糖水平的相关关系,第十九页，共五十页。,高血糖的治疗路径,第二十页，共五十页。,高血糖的药物治疗,口服降糖药物胰岛素治疗,第二十一页，共五十页。,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的根底上，如果血糖仍然未到达控制目标，即可开始口服药物和胰岛
10、素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中包括新诊断的2型糖尿病患者，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用根底胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,第二十二页，共五十页。,胰岛素的起始治疗中根底胰岛素的使用,根底胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调
11、整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,第二十三页，共五十页。,胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用,使用方法：每日一次预混胰岛素：起始胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。每日两次预混胰岛素：起始胰岛素剂量一般为0.4-0.6 单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，
12、根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。,第二十四页，共五十页。,手术治疗,手术方式与疗效可调节胃束带术 术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路 术随访5年，2型糖尿病缓解率83%。手术缓解标准术后仅用生活方式治疗可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解,第二十五页，共五十页。,手术适应症,BMI35kg/m2，伴2型糖尿病；BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%；年龄在18-60岁之间；2型
13、糖尿病病程5年；胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；无其他腹部手术的禁忌症。,第二十六页，共五十页。,高血压,控制目标为130/80mmHg 降压药物选择时应考虑疗效、心肾保护作用、平安性、依从性以及对代谢的影响等因素 供选择的药物主要有ACEI、ARB、CCB、利尿剂、受体阻断剂。其中ACEI或ARB为首选药物，为到达降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为根底降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂,尤其是合并冠心病者。,第二十七页，共五十页。,血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂，
14、用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。不管目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%-40%。如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L，可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性。,第二十八页，共五十页。,2型糖尿病抗血小板治疗,推荐：1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-150 mg/天作为二级预防措施。2.以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施：A具有高危心血管风险患有糖尿病、心血管风险增加
15、且无血管疾病史，以及不增加出血风险既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如NSAIDS或华法林的成人应服用小剂量75-150 mg/天阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大局部男性50岁或女性60岁合并一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；B具有中危心血管风险具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险5-10%的患者的糖尿病患者可以考虑使用小剂量75-150 mg/天阿司匹林作为一级预防；C基于潜在出血不良反响可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险男性50岁或女性60岁无
16、其他心血管危险因素；10年心血管风险5%的成人糖尿病患者。,第二十九页，共五十页。,3由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。4对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷75 mg/天作为替代治疗。5联合治疗，发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年。6其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。,第三十页，共五十页。,低血糖,对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。低血糖分类：1严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统病症明显改善或消失；2病症性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖病症；3无病症性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖病症。,第三十一页，共五十页。,低血糖诊治流程,第三十二页，共五十页。,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性高血
