1、?中国慢性稳定性心绞痛指南?新指南 新启示,第一页，共六十五页。,心绞痛危害严重，发病率逐年增加,严重的心绞痛病症限制了患者日常活动，常常导致还处在工作年龄的病人过早退休。,英格兰和威尔士十年间心绞痛发病率增长情况1981-1982年至1991-1992年,Royal College of General Practitioners,63,79,69,92,0,20,40,60,80,100,65-74岁年龄组,75岁年龄组,男,女,男,女,第二页，共六十五页。,20-30 年30-50 年50年后,心绞痛主要病因：动脉粥样硬化,第三页，共六十五页。,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国
2、和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,2005年WHO心血管疾病调查报告,第四页，共六十五页。,标准冠心病/稳定型心绞痛治疗迫在眉睫,第五页，共六十五页。,中国慢性稳定型心绞痛诊疗新指南于2007年3公布,指南提供了在一般情况下适用于大多数患者的诊疗策略，从而标准慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防，进而改善冠心病的预后。努力推广和贯彻指南，无疑将标准和提高心绞痛诊治水平，进而改善冠心病的预后。,摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol,March 2007 高润霖 院士述评,中华心血管杂志 2007年3月,第六页，共六十五页。,冠心病的治疗方式,60年代末，出现
3、CABG手术11977年，美国医生Grlintzig创立PTCA手术1但是，药物治疗仍是冠心病治疗的根底2,中华内科杂志1998年5月第37卷第5期Chinese Journal of Practical Internal Medicine.January 2006 Vol.26 No.2.,调脂药物抗栓药物ACE抑制剂,受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂钙通道阻滞剂,第七页，共六十五页。,迄今：PCI未能表现出更多临床益处,稳定型冠心病患者在接收了最佳答案的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。,一级终点：全因死亡和非致死性心梗的联合发生率,最新COURAGE试验：
4、,William E.Boden,Robert A.ORourke,Koon K.Teo,et al.N Engl J Med 2007;356.,第八页，共六十五页。,COURAGE 试验稳定性心绞痛经皮冠脉介入治疗(PCI)+药物治疗 vs 单纯药物治疗,结论：1)PCI不能预防心肌梗死或死亡的发生2)对稳定性心绞痛患者采用药物治疗与采用PCI+药物治疗同样有效3)与药物治疗相比，PCI+药物治疗可减少心绞痛病症,第九页，共六十五页。,ACE抑制剂应该被所有冠心病患者所使用？,所有有病症的慢性稳定型心绞痛患者为了预防心梗、死亡及减轻病症，应该使用：ACE抑制剂证据等级A,Ann Inter
5、n Med.2004;141:562-567.,2004年ACC/ACP慢性稳定型心绞痛指南,第十页，共六十五页。,PEACE研究：ACEI未能改善主要终点,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,抚慰剂22.5%,ACEI(21.9%,随机化后时间年,群多普利,对照组,4132 3990 3719 3486 3027 1929 891,4158 4017 3752 3506 3079 1963 969,(%),N Engl J Med 351(20):2058-2068,RR=0.96(0.881.06)P=0.43,第十一页，共六十五页。,PE
6、ACE研究：结论,左室功能尚好、正在接受当代标准治疗、发生心血管病事件危险性已经很低的稳定性冠心病患者，加用ACE抑制剂不能提供进一步心血管保护效益这类患者并非都需要接受ACE抑制剂治疗来减少心血管病死亡、心肌梗死或冠状动脉重建治疗,N Engl J Med 351(20):2058-2068,第十二页，共六十五页。,IMAGINE：ACEI未能改善一级终点,月,风险比 1.15 95%CI 0.921.42 P0.21,30,20,10,0,0,12,24,36,43,累积事件发生率,喹那普利组,抚慰剂组,2005 ESC congress.,第十三页，共六十五页。,“这些低危患者可以防止A
7、CE抑制剂的副作用和额外费用，又不会增加自己的心血管病危险性。,Eugene Braunwald,M.D.,“这些结果可能会显著改变几百万美国心脏病患者的临床治疗方案。,Barbara Alving,M.D.,美国国立卫生院：根据一项新试验，很多心脏病患者不需要ACE抑制剂,第十四页，共六十五页。,AHA/ACC 2006年更新：冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者二级预防指南：ACEI的地位因为PEACE和IMAGINE有所下降,ACE抑制剂应用于所有LVEF 40%、糖尿病或慢性肾病的患者，除非有禁忌证ACE抑制剂可考虑用于所有其他患者在LVEF正常、各种心血管病危险因素已经得到良好控制、
8、血管重建治疗已经实施后的低危患者，ACE抑制剂可选择是否使用,J.Am.Coll.Cardiol.2006;47;2130-2139,第十五页，共六十五页。,长效CCB在冠心病/稳定型心绞痛的治疗地位究竟如何？,第十六页，共六十五页。,世界上第一个稳定性心绞痛指南：1999年ACC/AHA/ACP-ASIM稳定性心绞痛指南,Raymond J.Gibbons,Kanu Chatterjee,Jennifer Daley,et al.Circulation 1999;99;2829-2848.,CCB和/或长效硝酸盐作为受体阻滞剂禁忌时的替代治疗(证据等级:B)当单独使用受体阻滞剂治疗无效时，采
9、用CCB和/或长效硝酸盐与受体阻滞剂的联用方案(证据等级:B)当采用受体阻滞剂作为初始治疗出现不适副作用时，使用CCB和/或长效硝酸盐作为替代治疗(证据等级:C),第十七页，共六十五页。,2006ESC稳定性心绞痛指南,两药都达最佳答案剂量时病症仍不能控制,心梗后患者：受体阻滞剂非心梗前患者：受体阻滞剂,最佳答案剂量时病症仍不能控制,增加CCB或长效硝酸盐类药物,最佳答案剂量时病症仍不能控制,适宜情况下考虑血管重建,不能耐受(如疲劳)或禁忌*,CCB或长效硝酸盐类药物或K+通道开放剂或If抑制剂,不能耐受,将CCB或长效硝酸盐类任一做替换,联合使用硝酸盐类和CCB或K+通道开放剂,最佳答案剂量
10、时病症仍不能控制,AA/BB/C,证据等级,ESC Committee for Practice Guidelines(CPG),Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001.,第十八页，共六十五页。,中国新指南主要参考了美国、欧洲等制定的同类指南，但并未照搬，而是吸纳近期发表的大量循证医学证据，同时结合了我国的实际情况。,China Medical Tribune.2007.04.12.,中华心血管杂志 2007年3月,第十九页，共六十五页。,中国慢性稳定型心绞痛指南的亮点,鉴于ACTION研究说明控释硝苯地平可减少血管重建，亚组分析显示，对合并高血压的冠
11、心病患者可使一级终点相对危险下降，本“指南建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或加用，此点与国外指南有所不同。,高润霖 院士,摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol,March 2007 高润霖 院士述评,第二十页，共六十五页。,ACTION研究赋予了CCB全新的活力,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.,Lubse
12、n J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.,第二十一页，共六十五页。,ACTION：研究特点,第一项有病症心绞痛患者以抚慰剂作对照的临床试验采用硝苯地平控释片拜新同研究者设计和启动试验、分析和解释资料独立的指导委员会和管理机构SOCAR Research多中心随机双盲19个国家，291 所医学中心7 665例患者,平均随访 4.9年,Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31,第二十二页，共六十五页。,试验方法,在冠心病强化根底治疗之上加用抚慰剂 qdn=3 840,在冠心病
13、强化根底治疗之上加用拜新同3060mg qdn=3 825,0,1,2,3,4,5,年,研究结束,7 665例稳定型心绞痛患者,6,Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.,第二十三页，共六十五页。,入选患者均接受了强化的冠心病根底治疗,基线用药情况(%)患者(%)抗心绞痛 99降脂治疗 68阿司匹林 86-受体阻滞剂 80,Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.,第二十四页，共六十五页。,拜新同进一步降低冠心病心衰和
14、冠脉重建,致残性卒中,心衰,顽固性心绞痛,冠脉造影,CABG,PTCA,变化百分比(%),*差异有统计学显著性,Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.,第二十五页，共六十五页。,合并高血压的患者受益更多,一级有效性终点事件包括：任何原因导致的死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、需要住院的新发心力衰竭、致残性脑卒中、外周血管重建治疗,13%,P0.05,一级终点,Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.,第二十六页，共
15、六十五页。,新发心衰,顽固性心绞痛,任何卒中或TIA,致残性卒中,冠脉造影,拜新同组终点事件的变化率(%),冠心病伴高血压患者：拜新同显著降低心脑血管事件,*P 值均小于0.05,-50,-40,-30,-20,-10,0,Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.,第二十七页，共六十五页。,0,1,2,3,4,5,0,1,2,3,4,5,6,发生临床事件比率(%),拜新同组,对照组,独特优势：拜新同显著减少冠心病新发心衰,HR 0.71,95%CI 0.54-0.94,年,P=0.015,29%,L
16、ubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.,第二十八页，共六十五页。,Int J Clin Pract.2006，60(10):1281-6.,致残性卒中全体患者P0.10高血压亚组P0.029任何卒中或TIA全体患者P0.00063高血压亚组P0.0056,拜新同更优,对照组更优,风险比95%CI,0.5 1.0,显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率严格的诊断指征卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤，或发作后30天内的卒中死亡,独特优势：拜新同显著减少冠心病卒中发生率,33%,22%,28,第二十九页，共六十五页。,ACTION是目前第一个证实长效CCB具有降低高危人群新发心力衰竭危险作用的研究Lubsen J,Wagener G,Kirwan BA,et al.J Hypertens.2005Mar;23(3):641-8.,ACTION 研究是目前第一个也是唯一一个证实CCB在长期治疗稳定型心绞痛患者时能显著降低卒中发生率的大规模临床研究Int J Clin Pract.2006，60(
