1、中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南,神经内科,第一页，共三十九页。,一、脑血管造影术,DSA的适应证和禁忌证脑血管造影前的准备术前及术中药物准备常见并发症及处理,第二页，共三十九页。,DSA的适应证和禁忌证,DSA的适应证：疑心血管本身病变或寻找脑血管病的病因疑心脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头面部富血性肿瘤术前检查了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系急性脑血管病需行动脉溶栓者头面部及颅内血管性疾病治疗后复查,第三页，共三十九页。,DSA的适应证和禁忌证,DSA的相对禁忌证：碘过敏或造影剂过敏金属和造影器材过敏有严重
2、出血倾向或出血性疾病，血小板计数801012/L有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐250mol/L全身感染未控制或穿刺部位局部感染并发脑疝或其他危及生命的情况,第四页，共三十九页。,脑血管造影前的准备,造影前1d对患者进行体检并了解相关情况，判断患者是否有脑血管造影的禁忌特别了解血肌酐、血小板计数、INR、心功能，评估造影剂用量及造影时间术前让患者及家属了解行脑血管造影的必要性及风险脑血管造影相关的并发症卒中和死亡在无病症患者中的发生几率约为0.3%，在有病症患者中的发生率约为0.5%尽管DSA相关并发症发生率低，但也可能导致灾难性的结果，所以不能过分片面强调脑血管造影的平安性或危害性在取得患者
3、和家属的同意后，应签署知情同意书,第五页，共三十九页。,术前及术中药物准备,操作开始前建立静脉输液通道术前或术中给予适当镇静处理术中给予半肝素化术中如发生脑血管痉挛给予持续静脉点滴尼莫地平，动脉推注罂素碱或硝酸甘油当出现紧急情况如造影剂过敏、血管痉挛、低血压、心动过缓等情况时，应及时处理造影的全过程应进行心电图和生命体征的监测,第六页，共三十九页。,常见并发症及处理,脑血管痉挛缺血性卒中腹股沟血肿、假性动脉瘤后腹膜血肿股动脉或髂动脉血管夹层形成迷走神经反射皮质盲,第七页，共三十九页。,脑血管造影术推荐意见,实施DSA检查前，应当对患者进行适当筛选，充分评估检查的风险和必要性，必要时应先进行无创
4、检查,第八页，共三十九页。,二、脑梗死急性期动脉溶栓治疗,急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据经动脉溶栓的适应证动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治,第九页，共三十九页。,急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据,PROACT试验：随机、双盲大脑中动脉闭塞6h内脑梗死经动脉局部注射6mg重组尿激酶原r-proUK或抚慰剂观察动脉溶栓的再通率、平安性、有效性再通率58%，抚慰剂组为14%p0.017动脉溶栓组临床预后显著优于抚慰剂组病症性颅内出血的发生率无明显差异15%与14%MERCI试验取栓，大脑中动脉闭塞的再通率为45%,第十页，共三十九页。,经动脉溶栓的适应证,动脉溶栓的相对适应证：年龄188
5、0岁前循环患者不超过6h，后循环不超过24hNIHSS评分424分脑CT已排除颅内出血，且影像学检查提示组织无明显不可逆性改变患者或家属签署知情同意书,第十一页，共三十九页。,经动脉溶栓的适应证,动脉溶栓的相对禁忌证：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血近3个月内有头颅外伤史近3周内有胃肠道或泌尿系统出血近2周内进行过大的外科手术近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺近3个月内有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性腔隙性梗死而未遗留相关体征严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检发现有活动性出血或外伤骨折的证据已口服抗凝药，且INR1.548h内接受过肝素治疗APTT超出正常范围血小板计数低于
6、100109/L血糖2.7mmol/L收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg妊娠临床病症迅速好转患者无法合作,第十二页，共三十九页。,动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治,动脉溶栓rt-PA剂量一般为静脉溶栓的1/3，大多数研究不超过22mg；闭塞近端注射12mg，远端注射12mg，余量通过微导管1mg/min注入闭塞段。动脉溶栓也可采用尿激酶，其最高剂量一般不超过60万u出血是溶栓治疗最常见的并发症。如果疑心出血，立即行血常规、凝血功能等检查；疑心颅内出血时，如患者病情许可尽快行头颅CT平扫；如证实存在颅内出血，应依据颅内出血的治疗原那么进行处理；必要时请神经外科医生会诊，决定是否进行手
7、术治疗。某些患者可能需要止血等治疗无论血管是否再通，治疗完成后患者应进入重症监护病房或卒中单元进行标准化综合治疗，密切观察患者，溶栓后最初3h内每15分钟观测1次生命体征，每半小时进行1次神经系统评估一般术后24h内不使用抗血小板聚集药物,第十三页，共三十九页。,脑梗死急性期动脉溶栓治疗推荐意见,动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展/C对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供选择的方法/C动脉溶栓适合于6h以内经过选择的大动脉闭塞引起的脑梗死患者/B对于发病624h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓/C动脉溶栓药物可选
8、用rt-PA或尿激酶/C,第十四页，共三十九页。,颈动脉狭窄的血管内介入治疗,动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗颈动脉成形和支架置入术的循证依据CAS围手术期处理和并发症防治CAS的适应证和禁忌证,第十五页，共三十九页。,动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估,病症和体征评估:心脏和颈动脉杂音的听诊眼底镜视网膜血栓的检测NIHSS评分影像学评估:颈动脉超声MRACTADSA颈动脉狭窄计算方法NASCET法ECST法,B,A,C,D,NASCET法狭窄度=1AB100%如颈内动脉分叉后全程狭窄，那么取对侧颈动脉作比较ECST法狭窄度=1AC100%颈总动脉的狭窄程度=D
9、AD100%,轻度狭窄：动脉内径缩小30%中度狭窄：动脉内径缩小30%69%重度狭窄：动脉内径缩小70%99%完全闭塞：闭塞前状态NASCET测量狭窄度99%,第十六页，共三十九页。,动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗,参考：中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022,第十七页，共三十九页。,颈动脉成形和支架置入术的循证依据,SAPPHIRE试验说明：CAS在治疗手术高危患者中优于CEAp=0.004SPACE研究：未能证明CAS治疗颈动脉狭窄的效果不比CEA差EVA-3S研究：未能证明CAS治疗颈动脉狭窄的效果不比CEA差 CEA在欧美已有50多年的开展历史，在我国临床应用时
10、间不长，相比之下，能够熟练开展CAS的医疗机构和医生相对较多，CAS作为CEA有效的替代方法，对中国患者具有重要意义,第十八页，共三十九页。,CAS围手术期处理和并发症防治,至少在术前24h服用阿司匹林100300mg和氯吡格雷75300mg，但最好在术前4d开始服用在能耐受的情况下，术后阿司匹林终身服用，氯吡格雷最少服用1个月术前、术后进行系统的神经系统评估术中尽可能使用脑保护装置围手术期的常见并发症有脑栓塞、脑血栓形成、颅内出血和高灌注综合征等高灌注综合征和颅内出血可在CAS术后数天或数周发生，血压控制欠佳和双侧重度狭窄同时治疗可增加高灌注综合征并发症的风险,第十九页，共三十九页。,CAS
11、的适应证和禁忌证,CAS适应证：年龄18岁病症性狭窄50%无病症性狭窄70%知情同意,第二十页，共三十九页。,CAS的适应证和禁忌证,CAS相对禁忌证：3个月内有颅内出血伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死胃肠道疾病伴有活动性出血者不能控制的高血压对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌者对造影剂或所使用的材料或器材过敏者有严重心、肝、肾、肺疾病血管迂曲或变异，导管或支架等输送系统难以通过血管病变广泛或狭窄范围过大血管炎性狭窄，广泛的血管结构异常血管损伤部位存在血栓或严重钙化穿刺部位或全身有未能控制的感染明显的意识障碍或神经功能受损严重,第二十一页，共三
12、十九页。,颈动脉狭窄的血管内介入治疗推荐意见,对有病症的颈动脉狭窄50%的患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗/B对于大面积脑梗死患者实施血管干预治疗时，应在2周后实施CEA或CAS治疗，其他患者在无禁忌证的情况下，可考虑在2周内实施CEA或CAS/B对于无病症的颈动脉狭窄70%患者，无条件或不适合行CEA治疗时，可考虑CAS治疗/C行CAS治疗的患者术前应给于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少1个月/C 其他二级预防的方法参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022CAS由能将围手术期残疾和致死率控制在6%以下的手术者或机构实施/B,第二十二页，共三十九
13、页。,四、颅外段椎动脉狭窄的介入治疗,椎动脉狭窄评估椎动脉狭窄介入治疗的循证依据动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理,第二十三页，共三十九页。,椎动脉狭窄评估,颈部血管超声TCDMRACTADSA准确性高，有风险,第二十四页，共三十九页。,椎动脉狭窄介入治疗的循证依据,CAVATAS试验：前瞻性、多中心、随机化对照研究有一个亚组比较了病症性椎动脉狭窄血管内治疗与药物治疗的远期疗效n=16，随机分为2组血管内治疗组：手术成功率100%，2例术中出现TIA，30d内无干预血管区域的卒中或死亡平均随访4.7年时间，两组均未发生椎基底动脉的卒中，但两组各有3例患者死于心肌梗死或颈动脉系统卒中
14、结论：椎动脉狭窄患者在随访过程中发生心肌梗死或前循环卒中的几率大于再发后循环卒中，血管内治疗并不优于药物治疗,第二十五页，共三十九页。,动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理,对于双侧椎动脉均有严重狭窄的患者，应优先治疗优势侧或有病症侧椎动脉慢性闭塞病变的介入治疗目前没有循证依据，仅限于临床研究中术前35d开始口服阿司匹林100300mg/d和氯吡格雷75mg如急诊介入，口服负荷量的抗血小板药物阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg术后口服氯吡格雷至少1个月，终身服用阿司匹林椎动脉起始处病变常累及锁骨下动脉，支架近端应延伸至锁骨下动脉内2mm左右，假设支架仅覆盖椎动脉边缘或未能完全覆盖
15、病变，会增加再狭窄的发生率；假设支架伸入锁骨下动脉过多，易导致红细胞机械性破坏,第二十六页，共三十九页。,颅外段椎动脉狭窄的介入治疗推荐意见,病症性椎动脉颅外段狭窄50%的患者，假设药物治疗无效，可考虑血管内介入治疗/C无病症性椎动脉颅外段高度狭窄70%的患者，假设狭窄程度进行性加重，可考虑血管内介入治疗/C 无病症性椎动脉颅外段高度狭窄70%的患者，假设伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗/C 病症性锁骨下动脉狭窄50%的患者，假设药物治疗无效，可考虑血管内治疗/C 行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，且术后两者联用至少维持1个月椎动脉
16、和锁骨下动脉狭窄的介入治疗，应在能将围手术期并发症控制在较低水平的医疗机构开展,第二十七页，共三十九页。,五、颅内动脉狭窄的血管内介入治疗,颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的内科治疗颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据颅内病变血管内治疗的围手术期处理和并发症防治,第二十八页，共三十九页。,颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估,评价患者脑血管病危险因素：年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、血脂异常、C反响蛋白、血同型半胱氨酸水平评价心、肺、肾等重要器官的功能，因为它们影响血管内介入治疗的临床结果有资质的医师进行量表评估：Barthel指数、mRS、和NIHSS等评估患者的临床表现和体征并推测和责任血管之间的关系，排除可以采用其他治疗方式的可能疾病，比方血管炎或者烟雾病,第二十九页，共三十九页。,颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估,血管评估：颅内动脉慢性狭窄或闭塞病变最好完成比照增强MRA、CTA或DSA评估狭窄程度的测量方面DSA或CTA具有更高的准确性，其中DSA优于CTA对于Wills环以内的血管，可采用CTA或DSA评估，虽然目前
