1、中 老 年 人 合 理 用 药 概 论,陶国枢,解放军总医院 老年医学研究所,第一页，共一百零六页。,一,中老年人目前用药问题现况,第二页，共一百零六页。,中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病(4-6种)，用药种类较多(8-10种)，药物不良反响及药源性疾病亦随之增加，,第三页，共一百零六页。,据调查，住院老年人药物不良反响发生率为27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病因分析，药物不良反响占15%30%，而年轻人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。,第四页，共一百零六页。,据
2、调查，北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数的26.1%而老年人只占人口的15%，平均每人用药28 种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒反响。,第五页，共一百零六页。,据调查，北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，抗感染药占全部药费的31%，占第1位国外一般为第34位，白蛋白占第3位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。,第六页，共一百零六页。,医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已现占我们医院收入的50%以上，应靠科学管理，
3、节约开支，高效率，高质量的热情周到及人性化效劳,赢得患者的任,就会茯得双赢效果。,第七页，共一百零六页。,第八页，共一百零六页。,第九页，共一百零六页。,第十页，共一百零六页。,从囯家食品药品监督管理局(SFDA)发布的2022年药品不良反响(ADR)监测年度报告得到如下用药平安提示：(1)从数据监测分析，不良反响事件报告数按药物类别排名第一位的是头孢菌素类，前四位分别是头孢曲松(半合成，头孢三代，罗氏芬，菌必治，1/2t8h)、头孢呋辛(西力欣，半合成头孢二代，有口服、注射剂型)、头孢哌酮舒巴坦(达诺欣，半合成头孢三代，舒巴坦为抗生素增强剂)和头孢噻肟(半合成头孢三代)，值得临床医生警觉！,
4、第十一页，共一百零六页。,滥用抗菌药物问题严重，据报道，大肠干菌对抗菌药物喹诺酮类(氧氟、环丙沙星等)耐药已非常显著，1990年大肠干菌对诺氟沙星耐药率为11。20062007年度卫生部耐药监测中心在全国84家医院监测显示，大肠干菌对环丙沙星及左氧氟沙星耐药率分别为71.3和67.2，个别省市对环丙沙星耐药率高于80，左氧氟沙星耐药率接近80。,第十二页，共一百零六页。,据统计，我国2022年人均年消费抗生素为138克，而美国仅为13克，是我国的1/10。有人说在美国购置抗生素比买枪难，而在中国买抗生素像买糖果一样容易。近年来，我国药品销售量、使用量前15位药品中有10种是抗生素。我国住院患者
5、抗生素使用率达70，其中外科往院患者使用率达97。80以上属滥用抗生素。在我国住院感染的患者中，耐药菌感染病死率为11.7，预计未来“超级耐药细菌将成为人类头号杀手。,第十三页，共一百零六页。,在抗菌药中的前三位分别是左氧氟沙星(口服吸收好，生物利用度100，抗菌作用比氧氟沙星、环丙沙星强 2 4 倍)。其次是阿奇霉素(大环内酯二代)，口服吸收快，药效高、半衰期长、1/日，抗菌谱广,对革兰阴性、厌氧菌、金葡菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体，抗菌活性强，较红霉素高4 8倍。已上市20余年，久盛不衰，每年全球销售25亿美元，排名前20位。但最近发现有致命不良反响。,第十四页，共一百零六页。,FDA
6、 2022.3.12.发布警告:阿奇霉素(辉瑞制药公司，希舒美)可引发QT间期延长，致命扭转性室速，甚至室颤，责令限期修改说明书。尤其与抗心律失常药合用或伴低钾、低镁、Q-T间期延长者、糖尿病、心脏病患者风险更大，可致猝死。第3位头孢曲松(头孢三代，菌必治，罗氏芬)，半衰期长，1-2次/日。,第十五页，共一百零六页。,2022.3.14.SFDA公布2022年全国发生药品不良反响事件高达120余万例，较2022年85万例升高43.8。其中严重反响24万例(20)；西药82.9，中药17.1。按药物分类统计，前5位分别是抗感染药占48.8高居第一位，,心血管系统药9.6(地高辛、抗心律失常、抗高
7、血压),镇痛药8.0(索密痛、对乙酰氨基芬、布洛芬、扶他林),消化系统药5.9、营养及电解质药4.9,其他(呼吸、内分泌、脑神经、骨关节、皮肤、五官)22.8。,第十六页，共一百零六页。,(2)从这些不良反响亊件分析大局部原因是：超适应证用药，如病毒感冒、上感发烧;手术前后预防性用药；超剂量、超长程用药；不合理联合用药；给药途径不合理，过敏性休克死亡病例中85以上是静脉用药所致。须加强靜脉用药严格管理，消除对静脉用药的心理依赖和认知误区。,第十七页，共一百零六页。,(3)提高对中西药复方制剂和非处方药的平安度认识。从?报告?中分析ADR排名靠前的口服制剂有咳特灵片(胶囊、颗粒)有79家企业生产
8、良莠不齐，含小叶褣干浸膏，扑尔敏1.4mg，不易长期服用。维C銀翹片(含扑尔敏、对乙酰氨基酚105mg/片、维C、银花、连翹等)、鼻炎康片(含扑尔敏、麻黄、当归、黄芩)每次4片，3/日，易出现嗜睡、困倦，不易高空作业、驾车等。消渴丸(含黄茋、生地黄、天花粉，益气、养阴、生津，格列本脲(优降糖)0.25mg/粒，10 粒，3/d)，易出现低血糖。,第十八页，共一百零六页。,抗感染药严重反响次数排名次序：头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢噻肟等。中药不良反响20万4千余例(17.1)。前5位分别是：清开灵注射液、参麦注射液、血塞通注射液、血栓通注射液
9、、丹参注射射。,第十九页，共一百零六页。,中国的抗生素滥用已引来WHO数次警告：如果中国不控制抗生素滥用问题，将害了全世界！据统计，最常见的不良反响是过敏(药疹、休克)、胃肠反响(食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、伪膜性肠炎)、二重感染、肝肾功能损伤、血液系统抑制(白细胞、血小板减少、再生障碍性贫血)、神经系统兴奋(失眠、癫痫)、含氟喹诺酮致肌腱炎、跟键断裂等。,第二十页，共一百零六页。,阿奇霉素(大环内酯二代，口服吸收快，半衰期长，1/日，对 g-菌比红霉素强 4-8 倍，对支原体有效)和头孢曲松(头孢三代，菌必治，罗氏芬，半衰期长，1-2次/日)。中药最多的那么是中成药，龙胆泻肝丸(含关木通、马
10、兜铃酸)活络丹、补心丹、朱砂安神丸、牛黄凊心丸、冠心苏合丸等均含朱砂成分。硫化汞具有镇静安神、解毒防腐作用，治癫痫、惊风，心悸、失眠、口舌生疮。对肝肾脑有毒害。,第二十一页，共一百零六页。,中药饮片不良反响亦不少见，最近文献检索,中药饮片不良反响涉及177味中药，文献716篇，共2 208例，分析原因是,有的生产环境简陋，炮制粗糙，细菌超标，重金属超标，农药超标，含服过量可出现中毒反响，过敏反响，胃肠反响、损伤肝肾功能等。,第二十二页，共一百零六页。,一个抗菌药物从化学结构研制到34期临床试验完毕,需历时10年，投资10亿美元，而上临床滥用2年,可使细菌耐药率超过60 70。国外规定，假设抗菌
11、药物耐药率超60那么属临床禁用范畴。这样的耐药速度将使我们回归到无抗菌药物可用，传染病肆虐的年代！,第二十三页，共一百零六页。,据卫生部药物不良反响监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，远远超过传染病的死亡人数15倍以上。2022年26种法定传染病共死亡12 622人，前5位分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙肝和新生儿破伤风。每年因药物不良反响住院的人数为250万，其中有1/5为严重反响轻者致残，重者致死。急症患者中约有14是由于用药不当所致。,第二十四页，共一百零六页。,?首都医药?杂志,一篇有关药物不良反响调查，估计我国每年约有500-1000万住院患者
12、发生药物不良反响，药物之间相互作用发生药物不良反响约占7。并由专家开出3组“问题处方在50家二级以上医院及10家大型连锁药店进行测试调查：,第二十五页，共一百零六页。,第1组辛伐他汀与红霉素或罗红霉素或烟酸、吉非贝齐合用。此二类药合用可产生严重肝、肾毒性及横纹肌溶解现象，甚至可导致死亡。50家医院有47家顺利开出处方(94)，没有1位医生告知这两类药会产生严重不良反响。,第二十六页，共一百零六页。,第2组左氧氟沙星与硫酸亚铁合用,结合成螯合物，影响其吸收，可降低左氧氟沙星抗菌作用，48家医院顺利开出处方，没有一位医生告知该两药不能同时服用。,第二十七页，共一百零六页。,第3组二甲双胍加氢氯噻嗪
13、，可使血糖升高，加重糖尿病病情。该组处方有48家医院顺利开出，只有6位医生告知氢氯塞嗪容易低钾，必要时需补钾，42位医生(87.5)无任何医嘱告知；,第二十八页，共一百零六页。,上述3组“问题处方在10家连锁药店全部同时购出，无一家药店告知药物不良反响。医生和药师是平安用药的关键。这正是“没有平安的药物，只有平安的医生和药师，这说明医生和药师不仅承载着职业的责任，更有生命的重托。这里也提醒患者在应用药物时，尤其以往没用过或不熟悉的药物必须刨根问底弄过究竟或细阅说明书，弄清楚了再用。不能完全把生命交给信任度很差的医生。,第二十九页，共一百零六页。,1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用 抗
14、生素致残逾百万链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素，还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年24万人的速度递增。聋哑人总数为1 000 万，6080与药物不良反响有关。据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。,第三十页，共一百零六页。,中老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响,二,第三十一页，共一百零六页。,生理学研究资料显示：人体的重要器官的结构和生理功能，自成年2025岁之后，就以每年 1的速度衰减。,中老年人各器官生理功能变化,第三十二页，共一百零六页。,中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响
15、,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,第三十三页，共一百零六页。,中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响,药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长,药 物 易 蓄 积 中 毒,第三十四页，共一百零六页。,药物代谢 半衰期延长,药物不良反响发生率,中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响,第三十五页，共一百零六页。,第三十六页，共一百零六页。,中老年人对药物反响差异很大,药物反响差异,第三十七页，共一百零六页。,中老年人常用药物之间 的相互作用 及其不良反响,三,第三十八页，共一百零六页。,中老年人由于一人多病，常常联合多种用药。据调查，假设用药15种的患者，不良反响发生率为515，5 种以上药
16、物并用者，不良反响发生率可增至2080。现就常见的几类容易发生相互作用而致不良反响的药物概述如下。,第三十九页，共一百零六页。,加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响 另一些药物的吸收，如地高辛、维生 素B2 只能在十二指肠和空肠才能吸收，当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利 普瑞博斯、莫沙必利合用时，因上 述药物加速肠道蠕动，使药物迅速离 开吸收部位，减少吸收而降低疗效。,第四十页，共一百零六页。,酶促作用，如巴比妥类催眠药物 可促进另一些药物如受体阻 滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口 服抗凝剂、皮质激素等多种药物 代谢酶的活性。使的药物迅速破 坏而降低疗效。,第四十一页，共一百零六页。,酶抑作用，一些药可抑制另一 些药物代谢酶的活性，使后者 药物代谢减慢，从而提高了血 药浓度，增强后者药物的疗效，甚至引起中毒。,第四十二页，共一百零六页。,如氯丙嗪冬眠灵与普萘洛尔心得安合用时，由于前者抑制了后者药物代谢酶的活性使心得安血药浓度上升，加剧了对心血管的抑制，可引起心率缓慢、血压降低，甚至休克。,第四十三页，共一百零六页。,竞争血浆蛋白。许多药物吸收 或直接注射入血后，局部或大 局部药物要与血浆蛋白结
