1、休克与血液动力学监测与支持进展,沈兰英,第一页，共四十五页。,拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南2022一 严重脓毒症的治疗,2,第二页，共四十五页。,早期复苏,1患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏 2 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已到达目标但对应的SCVO2与SVO2未到达70-65%时，可输注浓缩红细胞到达红细胞压积大于等于30%，同时或输入多巴酚丁胺最大剂量20微克/kg.Min来到达目标,3,第三页，共四十五页。,应用抗生素前进行血培养,推荐在确认脓毒性休克或者严重脓毒性症尚未出现脓毒性休克时在一小时内尽早静脉使用抗生素治疗推荐疗程一般在7-1
2、0天，对于临床治疗反响慢，感染病灶没有完全去除或者免疫系统缺陷患者，应设当延长治疗时间,4,第四页，共四十五页。,液体疗法,推荐用天然/人工胶体或者晶体液体进行液体复苏对疑有血容量缺乏的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要1000ml晶体液或者300-500胶体液，对脓毒症导致器官灌注缺乏的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗,5,第五页，共四十五页。,血管加压类药物,将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物在建立中心静脉通路后尽快给药ic推荐不适用低剂量多巴胺作为肾保护药物,6,第六页，共四十五页。,糖皮质激素,对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用
3、于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者,7,第七页，共四十五页。,重组人类活化蛋白CrhAPC,对脓毒症导致器官功能不全，经临床评估为高死亡危险的成年患者，如果没有禁忌症，建议接受rhAPC治疗,8,第八页，共四十五页。,血液制品使用,推荐血红蛋白低于7.0g/dL时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dL,9,第九页，共四十五页。,严重脓毒症支持治疗：,机械通气:1 对脓毒症所致急性肺损伤ALI/ARDS患者，推荐将机械通气VT设定为按预测体重6ml/kg。2 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气平台压，将最初平台压高限设置=30cmH2O3 为尽可能降低平台压和VT，允许A
4、LI/ARDS患者存在高碳酸血症允许性高碳酸血症4 保持半卧位床头抬高30-45度,10,第十页，共四十五页。,5 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV：轻度呼衰 血液动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复,11,第十一页，共四十五页。,血糖控制,建议使用有效方案调整RI剂量，使血糖控制在150mg/dl以下,12,第十二页，共四十五页。,碳酸氢盐治疗,对于低灌注致高乳酸血症，PH=7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用,13,第十三页，共四十五页。,预防深静脉血栓形成,1 对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素，每日2-
5、3次或每日低分子肝素预防深静脉血栓2 对有肝素禁忌症，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜GCS或间歇压迫器ICD,14,第十四页，共四十五页。,预防应激性溃疡,推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂1A或质子泵抑制剂PPI)1B)预防应激性溃疡导致的消化道出血，但也要考虑胃内PH值升高可能增加VAP风险。,15,第十五页，共四十五页。,休克复苏终点,以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债,16,第十六页，共四十五页。,休克的治疗,改善心功能改善肺功能改善组织灌注即组织的氧合功能组织灌流的监测,17,第十七页，共四十五页。,组织灌流的监测,血氧DO2氧消耗
6、VO2)动脉血乳酸胃肠粘膜的PH值phi目前被认为是了解局部组识缺氧状况的一种有效方法,18,第十八页，共四十五页。,氧和监测是血液动力学监测重要组成局部,组织间液PO2取决于氧释放DO2和氧消耗VO2之间平衡,19,第十九页，共四十五页。,氧释放Do2,指单位时间内循环系统向全身组织输送的氧量CO,SaO2和Hb是DO2的三大影响因素。正常值为1000ml/min,20,第二十页，共四十五页。,氧消耗VO2,是指单位时间全身组织从循环系统中提取的氧量正常值为250ml/min 正常情况下氧释放DO2远大于VO2以满足组织代谢需要,21,第二十一页，共四十五页。,血乳酸,正常值 1.5mmoL
7、/L严重感染和感染性休克时组织缺氧让乳酸生成增加,22,第二十二页，共四十五页。,血乳酸升高的原因,高血乳酸2.0 MMOL/L 5.0 MMOL/L时常伴代酸原因 1乳酸生成过多 2乳酸去除缺乏,23,第二十三页，共四十五页。,高乳酸时间Lactime),乳酸大于2mmol/L的持续时间。积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良动态监测血乳酸浓度是更好的监测指标感染性休克血乳酸4mmoL/L,死亡率到达80%乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一,24,第二十四页，共四十五页。,血乳酸升高的危害性,主要是酸中毒的危害,25,第二十五页，共四十五页。,肺动脉导管PAC的血流动力学监测,混合静
8、脉的血氧饱和度SVO2 是反映组织摄取氧的良好指标 正常值68-77%不仅反映呼吸功能，氧和状态，也反映循环变化和组织的氧耗，是组织氧利用的一个综合标志，与CO,SAO2，VO2和HB共四个因素有关,26,第二十六页，共四十五页。,为什么测定SVO2,是组织氧合受到威胁的一个有代表性的早期指标,27,第二十七页，共四十五页。,SVO260%原因,氧运输下降血红蛋白降低动脉氧饱和度降低心排量降低氧消耗增加,28,第二十八页，共四十五页。,导致高SVO2的最常见原因,脓毒血症的组织灌注障碍,29,第二十九页，共四十五页。,如何测定SVO2混合静脉的血氧饱和度,1 经血气分析仪2.用分光光度直接测定
9、SVO23 经反射性分光光度测定法连续监测,30,第三十页，共四十五页。,在以下情况时可能发生的重要改变,SVO2超出60-80%的范围SVO2在3到5分钟内变化幅度在10%,31,第三十一页，共四十五页。,中心静脉血氧饱和度SCVO2,SCVO2是感染性休克复苏的重要监测指标之一。反响组织器官摄取氧的状态SVO2和SCVO2有较好的相关性 更加具有可操作性严重感染和感染性休克者，SVO270%提示病死率明显增加,32,第三十二页，共四十五页。,血管外肺水测定及临床应用,血管外肺水EVLWEVLW简称肺水正常3-7ml/kg7ml/kg或10ml/kg，提示EVLW升高,33,第三十三页，共四
10、十五页。,CVP/PAWP:不能反映肺水肿血管外废水含量的指标变化EVLW与胸腔内血容量指数变化(ITBVI 有较好的相关性与CVP和pawp的变化无明显相关预后指标EVLW显示与ARDS严重程度，机械通气天数，住ICU时间及死亡率明确相关,34,第三十四页，共四十五页。,感染性休克的液体管理,复苏体液的选择原那么 时刻考虑使用液体的目的是缺什么补什么，按需补充通常要兼顾晶体及胶体的需求及比例羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量复苏中的使用价值显著提高血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择
11、，其适应症应为补充凝血因子,35,第三十五页，共四十五页。,晶体还是胶体,复苏的目的是为了保证循环必须的有效容量白蛋白不应作为扩容剂的首选HES：是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体,36,第三十六页，共四十五页。,早期液体复苏,尽快积极体液复苏，6小时内到达复苏目标：1 中心静压CVP8-12mmHg 2 平均脉动压65mmHg 3 尿量0.5ml/kg/h 4 中心静脉氧饱和度SCVO270%,37,第三十七页，共四十五页。,假设液体复苏后CVP到达8-12mmHg而SCVO2中心静脉血氧饱和度或者SVO2混合静脉的血氧饱和度未到达70%，需输注浓缩红细胞比例到达30%以上,或注射多巴酚丁胺
12、以到达复苏目标,38,第三十八页，共四十五页。,未控制出血的失血性休克复苏,常见于严重创伤,消化道出血,妇产科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血导致严重的低血容量休克甚至心跳骤停,39,第三十九页，共四十五页。,限制性液体复苏,即在活动性出血控制前应给以小容量液体复苏。在短期内允许的低血压范围内维持重要胀器的灌注和氧供，防止早期积极复苏带来的副作用。,40,第四十页，共四十五页。,液体治疗08SEPSIS指南,通过密切的监测评价机体对液体的反响性，并防止肺水肿的发生不同病人所需液体量不同最初24小时，入量常大于出量，此时的入量和/出量比率在复苏治疗过程中没有指导意义,41,
13、第四十一页，共四十五页。,容量负荷试验,1 CVP52 原那么CVP14cmH2O 10min IV 50ml 输液后观察CVP变化5CMH2O 不能继续补液2-5cmH2O 等10min后再测cvp2cmH2O 停止快速输液，减慢补液速度,42,第四十二页，共四十五页。,2 PAWP7-3原那么 PAWP18mmHg 10min iv 50ml 输液后，观察PAWP变化7mmHg，不能继续补液3-7mmHg，等10min后，再测PAWP3mmHg，停止快速输液,43,第四十三页，共四十五页。,44,第四十四页，共四十五页。,内容总结,休克与血液动力学监测与支持进展。休克与血液动力学监测与支持进展。推荐用天然/人工胶体或者晶体液体进行液体复苏。对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者。推荐血红蛋白低于7.0g/dL时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dL。1 对脓毒症所致急性肺损伤ALI/ARDS患者，推荐将机械通气VT设定为按预测体重6ml/kg。44,第四十五页，共四十五页。,
