1、儿童腹泻病标准化诊治,四川大学华西第二医院儿科万朝敏,第一页，共四十九页。,腹泻是我国的常见病，发病率高,我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为1.9次/人,第二页，共四十九页。,腹泻病诊治方案和指南的开展,ORSI ORSII ORSIII,第三页，共四十九页。,全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF,:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60560-1，Lancet 2022;379:215161 Published Online May 11,2022,
2、2022年5月11日，世界卫生组织WHO和联合国儿童基金会UNICEF的儿童健康流行病学专家组发布了题为?全球、地区、国家儿童死亡原因：见左图；该报告在线发表于?柳叶刀?Lancet杂志,在159月龄儿童中，腹泻死因占10%，居于第二位,4,第四页，共四十九页。,腹泻病治疗两项进展,第五页，共四十九页。,“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐III,:/who.int/mediacentre/news/releases/2022/pneumonia_diarrhoea_plan_20220412/zh/,WHO的新目标,WHO/UNICEF2022年4月12日“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球
3、行动方案，呼吁,6,第六页，共四十九页。,现状与目标差距甚远,目前ORS使用率,目前腹泻治疗普遍现状,1、禁食2、过多依赖“止泻药3、过度使用静脉补液4、抗生素使用不合理等现象,7,第七页，共四十九页。,临床问题,4月男性，母乳喂养，体重7公斤，大便每天4-6次，稀便，无呕吐、发热，大便常规检查-。你的处理为：A 回家观察B 给予口服ORSC 抗生素D 静脉输液E 止泻药,第八页，共四十九页。,腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一。6个月5岁发病率高，1岁者约占50%是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,腹泻病
4、的定义,第九页，共四十九页。,病因分类,第十页，共四十九页。,感染性腹泻病原学分析-2022年全国5岁以下儿童,周浩，张静.2022年全国其他感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2022，273,2022年，全国5岁以下儿童其他感染性腹泻共399897例，报告实验室诊断病例48200例,占报告病例总数的6.46其中，病毒性腹泻占93.0,细菌性腹泻占7.0,除霍乱、痢 疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻,第十一页，共四十九页。,最常见的肠道病原体的年龄相关模式,Guarino A,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2022 May;46 Suppl 2:S81-122.,第十二页，
5、共四十九页。,2022年全国5岁儿童其他感染性腹泻报告病例和死亡病例,数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统,第十三页，共四十九页。,2022年全国感染性腹泻病原学诊断病例报告情况,数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统,第十四页，共四十九页。,病症：腹泻，呕吐，发热体征：脱水,电解质酸碱平衡紊乱其他脏器的损害,临床表现,第十五页，共四十九页。,临床诊断,根据临床病症、体征、实验室检查及大便的性状,第十六页，共四十九页。,病程分类,急 性：2周迁延性：2周2个月慢 性：2个月,第十七页，共四十九页。,临床病例,你作为基层医院的医生，一天门诊来一个患儿，男性，
6、10月，母亲述患儿发热、腹泻2天，大便每天约10-20次，水样便，伴呕吐2次。你立即的处理选择：A 大便常规检查B 血常规C 查水电解质D 评估脱水E 静脉输入抗生素,第十八页，共四十九页。,脱水程度的评估,第十九页，共四十九页。,临床病例,患儿 2岁，腹泻1天，伴发热，大便1天8次，水样便，你接诊后，评估有轻到中度脱水，你的优先处理为：A 立即联系电话 上级医院转院B 静脉补液C 口服补液D 止泻药E 抗病毒药物静脉输入,第二十页，共四十九页。,脱水的预防与治疗继续喂养补锌治疗合理使用抗生素其他治疗方法腹泻病的家庭治疗,?儿童腹泻病诊断治疗原那么的专家共识?中华儿科杂志 2022年8月第47
7、卷第8期,腹泻病的治疗,第二十一页，共四十九页。,腹泻开始即用口服补液盐,第二十二页，共四十九页。,低渗口服补液盐,低渗口服补液盐：是WHO2002年推出的配方，指钠浓度为75mmol/l,葡萄糖浓度为75mmol/l，渗透压为245mOsm/L的口服补液盐。2006年3月推荐全球各个国家生产及使用。口服补液盐III：是低渗型口服补液盐在国内的制剂名称，是中国药监局批准的独立通用名，目前国内是由西安安健药业有限责任公司生产，规格为5.125g/袋，渗透压为245mOsm/L。低渗型口服补液盐在国内的制剂通用名为口服补液盐III。,23,第二十三页，共四十九页。,WHO前总干事Gro Harle
8、m Brundtland博士,被全球权威医学专刊-?The Lancet?中文译名：柳叶刀评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,第二十四页，共四十九页。,口服补液盐III的作用机理 调节肠道水、电解质代谢平衡,这种调节主要通过钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质的转运机制来实现，促进了肠道对水及电解质的快速吸收，减少了肠腔内存留的液体，防止刺激肠蠕动所致腹泻，减少了排泄量，到达快速补液，平安止泻的作用。,参考文献:1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition
9、 of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.,第二十五页，共四十九页。,标准ORS与低渗ORS(ORSIII),26,第二十六页，共四十九页。,低渗ORSORSIII的优势,在多种改进ORS的尝试中，
10、研究发现，影响肠道吸收水、无机盐的因素中，渗透压是最重要的因素,在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收比等渗状态好,高渗液,等渗液,低渗液,溶液渗透压mOsml/L,ORSI、II,ORSIII,311mOsm/L,245mOsm/L,口服补液盐I、II为等渗液，易导致肠道的高渗性脱水，不利于水和无机盐在肠道的再吸收，延长腹泻病程。,口服补液盐III为低渗液，不仅防止传统ORS液导致的肠道高渗性脱水，而且能够促进水和无机盐的再吸收,由于含钠浓度较高，有发生高钠血症的危险,含钠浓度较低，液体渗透压低于血浆渗透压，减少高钠血症的发生几率,能纠正腹泻所致的轻中度脱水，减少呕吐次数，减少排便量、腹泻次数
11、和腹泻持续时间，缩短腹泻病程。,第二十七页，共四十九页。,口服补液盐III治疗腹泻的优越性,减少静脉补液率约33%减少呕吐次数约30%减少粪便量约20%,参考文献:1.WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development.Reduced osmolarity oral rehydration salts(ORS)formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO.UNICEF House,New York,USA,1
12、8 July 2001.WHO/CAH/01.22,相比标准ORS，ORSIII可以,第二十八页，共四十九页。,口服补液盐III与静脉补液比较,治疗轻中度脱水，口服ORSIII与IVF同样有效采用口服ORSIII开始腹泻病治疗，更为迅速,对轻、中度脱水患儿来说，是一个更适宜的治疗选择,参考文献:1.Spandorfer PR,Alessandrini EA,Joffe MD,et al.Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,controlled trial.Pedia
13、trics,2005,115(2):295-301.,第二十九页，共四十九页。,WHO与UNICEF要求使用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐,:/who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh,世界卫生组织和联合国儿童基金会建议：各国生产和使用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐-世界卫生组织WHO2006年3月23日,30,第三十页，共四十九页。,预防脱水,用量建议:在每次稀便后补充一定量的ORSIII，直到腹泻停止6个月者，50 ml；6个月-2岁者，100 ml；2-10岁者，150 ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少,患儿腹泻一开始，就需要及
14、时使用口服补液盐III预防脱水母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间混合喂养儿：应在母乳喂养根底上给予ORSIII或其他清洁用水人工喂养儿：选择ORS或食物根底的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁用水,?儿童腹泻病诊断治疗原那么的专家共识?中华儿科杂志 2022年8月第47卷第8期,31,第三十一页，共四十九页。,轻至中度脱水,及时应用口服补液盐III纠正脱水用量(ml)=体重(kg)X(50-75ml)，4 h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用口服补液盐III,以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻10-20 ml(kgh)口服补液盐溶液服
15、用量缺乏频繁、严重呕吐；如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案,?儿童腹泻病诊断治疗原那么的专家共识?中华儿科杂志 2022年8月第47卷第8期,32,第三十二页，共四十九页。,重度脱水,静脉补液等张含钠液 20ml/kg 30-60min等渗性脱水(3:2:1 低渗性脱水(4:3:2)高渗性脱水(6:2:1)鼻饲补液ORS 20ml/kg/h总量不超过120ml/kg,80ml/kg,先补2/3量,婴幼儿5小时，儿童2.5小时,1-2小时评估，根据脱水纠正情况调整补液速度。患儿可以口服即给ORS。,第三十三页，共四十九页。,临床病例
16、,患儿 5月，母乳喂养，腹泻5天，你对该婴儿的营养建议为：A 先停几天母乳，改为“腹泻奶粉B 继续母乳喂养C 先停几天母乳，改为“氨基酸奶粉,第三十四页，共四十九页。,继续喂养-调整饮食,母乳喂养患儿继续母乳喂养小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次防止给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶主要是乳糖酶缺乏，对疑似病例可暂时给予低去乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式,?儿童腹泻病诊断治疗原那么的专家共识?中华儿科杂志 2022年8月第47卷第8期,第三十五页，共四十九页。,糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去或低乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见 防止食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物 婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶要素饮食：适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症
