1、,危重患者的病情观察,第一页，共四十七页。,我们的工作场所-急诊ICU,第二页，共四十七页。,重症监护病房ICU又称加强医疗病房，是利用先进的医疗设备对急危重症病人和大手术后的病人进行连续的病情观察，并根据病情变化随时进行相应的诊断、治疗及护理，是挽救病人生命的重要场所。,第三页，共四十七页。,急诊ICU工作人员的组成,护士阿姨,第四页，共四十七页。,护士是监护病房中接触病人时间最长，次数最多的人。扎实的医学知识和丰富的临床经验有助于我们更加全面、系统的去观察病人的病情变化，从体征到病症，从心理到生理，都要面面俱到，这样才能及时准确的给医生提供第一手的资料，使病人尽早得到最正确的诊断、治疗和护
2、理。同时有利于整体护理的实施和提高护理质量。,第五页，共四十七页。,病情重,病情复杂,变化快,ICU病人的病情特点,ICU病人的病情特点,第六页，共四十七页。,护士通过对病人的一般情况、生命体征、意识、尿量等的观察结合病人的病情病种，去提高护理工作的预见性，找准护理工作的方向和明确护理工作的倾向性，从而提高工作效率，保证护理工作质量。,第七页，共四十七页。,病情观察的八个方面,生命体征,一般情况,心率,呼吸,血压,血氧饱和度,意识,尿液,体温,第八页，共四十七页。,病人的一般情况,第九页，共四十七页。,皮肤与粘膜,皮肤温、湿度,皮肤颜色,皮肤弹性与水肿,皮疹与脱屑,皮下出血,第十页，共四十七页
3、。,生命体征的监测,生命体征是护理人员最常收集的、也是最根本最重要的资料，具有重要的临床意义。通常我们是利用心电监护仪获得病人的根本信息，从而去了解和判断病人的一般情况。,报警即求救信号！,第十一页，共四十七页。,对于获得的信息我们要准确、清晰的表示在我们的护理记录单上。,第十二页，共四十七页。,体温的观察,通常情况下我们是通过测量病人的腋温来掌握病人的体温情况。,第十三页，共四十七页。,体温的观察要点,1、按时监测体温，了解病人的情况。2、体温每增高1，病人的心率加快 10-13 次/分，呼吸加快2-4 次/分，根底代谢率增加8-13%。所以通过心电监护，发现病人心率突然加快，呼吸急促，畏寒
4、、发抖，除了按时测量体温外，我们需要及时的给病人加测体温，以了解病人的病情变化。,第十四页，共四十七页。,3、老年病人、各类炎症患者，急性心肌梗死等病人，我们需要密切测量病人的体温以掌握其病情的开展方向。,第十五页，共四十七页。,脉搏的观察,脉搏的正常范围60100次/分。通常情况下病人的心率和脉率一致，脉搏短绌的病人，脉率小于心率。,HR:66次/分,第十六页，共四十七页。,异常脉搏,分HR,P-R间期 0.06秒，HR:134次/分,窦性心动过速,窦性心动过缓,第十七页，共四十七页。,提早的P波,房早,室早,第十八页，共四十七页。,二联律,三联律,第十九页，共四十七页。,心房扑动,心房颤抖
5、,第二十页，共四十七页。,心室扑动,房室传导阻滞,第二十一页，共四十七页。,心率、心律的观察要点,1、加强对心衰、心肌梗死病人，心率、心电波形的观察。2、加强既往或一直存在各种心律失常病人的观察。3、心肺复苏术后病人生命体征的观察。4、加强对老年病人、心功能不全病人的观察。,第二十二页，共四十七页。,5、了解病人的根底心率、心律，以便及时发现异常情况。6、了解静脉及口服药物对病人心率及心律的影响，观察时做到心中有数如利多卡因、胺碘酮、美托洛尔等。,第二十三页，共四十七页。,呼吸的观察,正常成人呼吸：1620次/分。患者胸廓一起一伏为1次。观察呼吸的节律、性质、声音、形式胸式或腹式、深浅、有无特
6、殊气味，两侧呼吸运动是否对称等。,第二十四页，共四十七页。,异常呼吸的观察,第二十五页，共四十七页。,节律异常,第二十六页，共四十七页。,呼吸困难的类型,第二十七页，共四十七页。,异常的呼吸气味,糖尿病酮症酸中毒常伴烂苹果味尿毒症多伴有氨味肝性脑病伴有肝腥味有机磷中毒多伴有蒜味支气管扩张和肺脓肿常伴有恶臭味,第二十八页，共四十七页。,呼吸观察的要点,1、着重观察病人有无自感胸闷、呼吸费力、不能平卧、烦躁、发绀、鼻翼煽动、张口呼吸、点头呼吸等。2、加强对药物中毒患者，特别是大剂量有机磷药物患者呼吸频率和深度的观察，及时发现和处理可能出现的呼吸衰竭。,第二十九页，共四十七页。,3、加强对老年患者、
7、严重肺部感染患者、心力衰竭等患者呼吸的观察，随时发现病情变化。4、加强对重症肌无力患者呼吸的观察。5、加强对机械通气患者痰液量、血样饱和度等的观察。6.加强对意识障碍患者呼吸的观察。,第三十页，共四十七页。,血压的观察,血压的正常范围 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg。,第三十一页，共四十七页。,体位影响：立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。测量时袖带宽度要适宜，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。,第三十二页，共四十七页。,血压观察的要点,1.应用升压药物
8、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，降压药物硝酸甘油、硝普钠等时密切测量病人的血压，掌握血压的变化趋势和波动范围，以便随时增减用药剂量。2.急性心肌梗死病人利用硝酸甘油扩张冠状动脉，改善心肌供血时密切注意血压变化，以免低血压的发生。,第三十三页，共四十七页。,3.急性呼吸衰竭病人，心衰病人等，气管插管后密切关注血压的变化，以便及时发现和处理低血压。4.休克病人的血压监测。5、疑心夹层的病人要密切监测双上臂的血压。6.血液透析病人防止监测存在透析瘘的手臂。,第三十四页，共四十七页。,血氧饱和度的观察,血氧饱和度(SPO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(H
9、b)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。正常值为95-100%。,第三十五页，共四十七页。,意识的评估,患者能够认识自己及周围环境，并能做出正常的反响。,第三十六页，共四十七页。,意识的观察-瞳孔,1、正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径25mm，对光反射灵敏。2、双侧瞳孔散大：瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。3、双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。,第三十七页，共四十七页。,4、一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。5、一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。6、双侧瞳孔
10、大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。,第三十八页，共四十七页。,意识的观察-格拉斯哥评分,正常人的昏迷指数是总分值15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。,第三十九页，共四十七页。,意识障碍的分类,第四十页，共四十七页。,尿液的观察尿量,正常成人24小时尿量1000ml2000ml,平均1500ml。多尿：24小时尿量超过2500ml。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。,第四十一页，共四十七页。,尿液的颜色,血尿：尿呈洗肉
11、水色。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。胆红素尿：尿呈黄褐色。乳糜尿：尿呈乳白色。,第四十二页，共四十七页。,尿液的性质,是否有沉淀物，沉淀物的颜色，量等。,第四十三页，共四十七页。,常见的排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿。,第四十四页，共四十七页。,病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理工作中最薄弱和欠缺的环节，作为一名监护室护士，我们应该孜孜不倦，继续努力，在工作中积累经验，让经验帮助工作，努力把病情观察这项工作做得到位、精细！,第四十五页，共四十七页。,第四十六页，共四十七页。,内容总结,危重患者的病情观察。同时有利于整体护理的实施和提高护理质量。体位影响：立位坐位卧位。部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。5、疑心夹层的病人要密切监测双上臂的血压。6.血液透析病人防止监测存在透析瘘的手臂。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。乳糜尿：尿呈乳白色,第四十七页，共四十七页。,
