1、呼吸机应用的根本原理,第一页，共九十五页。,呼吸机的种类,依工作动力不同手动、气动以压缩气体为动力、电动以电为动力。依吸-呼切换方式不同定压压力切换、定容容量切换、定时时间切换。依调控方式不同简单机械、微电脑控制。,第二页，共九十五页。,呼吸机的根本构造,第三页，共九十五页。,几种常见的呼吸机,第四页，共九十五页。,呼吸机的操作方法,呼吸机与患者的连接鼻/面罩:用于无创通气。选择适宜的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。气管插管:经口或鼻插管短期气管切开:长期实行机械通气患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气管插管失败者。,第五页，共九十五页。,机械通气的适应证,第六页，共九
2、十五页。,第七页，共九十五页。,禁忌证,1.低血容量性休克，在血容量未补足前，防止应用。2.严重肺大泡和未经引流的气胸。3.肺组织无功能。4.大咯血，在气道未通畅前。5.心肌梗死。6.支气管胸膜瘘。,第八页，共九十五页。,1.A/C(Assist Control)辅助/控制通气,呼吸模式,.AV(Assisted Ventilation)辅助通气 是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量(或吸气压力)，频率，吸呼比将气体传给患者。,第九页，共九十五页。,.CV(Controlled Ventilation)控制通气
3、呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。包括容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)。,第十页，共九十五页。,a.容积控制通气volume controlled ventilation,VCV 概念：潮气量VT、呼吸频率RR、吸呼比I/E和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气缺乏或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动
4、不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,第十一页，共九十五页。,b.压力控制通气pressure controlled ventilation,PCV 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压到达预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换
5、气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,第十二页，共九十五页。,.A/C(Assist Control)辅助/控制通气 是将AV和 CV的特点结合应用。A/C模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。,第十三页，共九十五页。,无自主呼吸为控制通气C；自主呼吸触发时，为辅助通气A 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。,第十四页，共九十五页。,2.SIMV(Synchronized intermitt
6、ent mandatory ventilation)同步间歇指令通气 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数频率.流速.流量.容量.吸呼比等，给予病人指令性呼吸。,第十五页，共九十五页。,病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。应用SIMV时，呼吸机的供气由病人的自主触发。,第十六页，共九十五页。,SIMV应用指征：主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过SIMV阶段，这主要取决于脱机的难易程度。也用于一般的常规通气，如局部呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(Pressure Support
7、 Ventilation压力支持通气)同时使用(SIMV+PSV)。以防止或加重呼吸肌疲劳。在很多情况下，SIMV可作为长期通气支持疗法的标准技术。,第十七页，共九十五页。,SIMV应用时本卷须知：过低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过长，必要时应加用PSV，以防止加重呼吸肌疲劳。当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气缺乏的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气缺乏和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。所以需加设窒息后备通气功能。,第十八页，共九十五页。,SIMV脱机前准备时，可将SIMV的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。一般当指令呼吸次数降至5次/min，病人仍
8、可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。,第十九页，共九十五页。,3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压通气 指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压(高于大气压)。主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。,第二十页，共九十五页。,.需要多高的呼气末正压？呼气末正压(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并应用于ARDS等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。PEEP最常应用于以ARDS为代表的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不用。,第二十一页
9、，共九十五页。,当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用PEEP。先给0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。当PEEP增至2.5kPa尚不能纠正PaO2达平安水平时，可考虑选用CPAP.,第二十二页，共九十五页。,CPAP与PEEP区别：CPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用。PEEP(Positive end-expiratory Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。,第二十三页，共九十五页。,CPAP应用指征：.肺不张 是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因
10、包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。经面罩给予CPAP，压力0.741.47kPa(7.515cmH2O),可有效预防和治疗术后肺不张。,第二十四页，共九十五页。,.作为撤机技术应用：在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用CPAP和控制或辅助通气模式，逐渐增加CPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降低CPAP水平，最后过渡 到完全自主呼吸。一般当CPAP减至0.2940.49kPa35cmH2O以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。,第二十五页，共九十五页。,.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停
11、综合症(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治疗支气管哮喘,第二十六页，共九十五页。,选择呼吸模式时应考虑以下2个问题：.为患者提供多大的呼吸功？完全通气支持容量控制通气和压力控制通气 CV。局部通气支持SIMV PSV。,选择呼吸模式,第二十七页，共九十五页。,选择完全或局部通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代替呼吸肌的工作是必要的。,第二十八页，共九十五页。,b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备局部自主呼吸能力时，就应及时改用局部通气支持。,第二十九页，共九十五
12、页。,.如何减少或防止气压伤等并发症？气压伤是机械通气最重要，可能致命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下气肿和系统性气体栓塞。,第三十页，共九十五页。,气压伤的发生 与气道峰压相关，气道峰压低于2.45kPa(25cmH2O),气压伤罕有发生。高于3.92 kPa(40cmH2O),发生明显增加。在常规通气和加用PEEP时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用SIMV模式等降低气道峰压。,第三十一页，共九十五页。,综上总结选择呼吸模式：无自主呼吸者可给控制通气(CV)。有自主呼吸时可改同步间歇指令通气(SIMV)。SIMV+PSV是常用的通气模式，也用于撤机过程。,第三十二
13、页，共九十五页。,1.成年病人应用机械通气的血气指标：PH0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg),血气分析与机械通气,第三十三页，共九十五页。,2.血气分析时机：在建立机械通气前常规动脉血气分析。建立机械通气后20-30分钟，到达气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-2次/天。,第三十四页，共九十五页。,3.根据血气结果调节通气机参数:根据PaO2调节给氧浓度(FiO2)和加用PEEP水平,第三十五页，共九十五页。,当PaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。当PaO28.0kPa(60mmHg)时，应增加吸氧浓度，以防止组
14、织缺氧。当增加吸氧浓度达0.6时尚不能维持PaO28.0kPa时，应考虑加用呼气末正压(PEEP),先加用0.2-0.5kPa.以后酌情增加。也可延长吸气时间(增加吸呼比)。,第三十六页，共九十五页。,根据PaCO2和pH来调节通气量(通气频率和潮气量)。,第三十七页，共九十五页。,假设PaCO27.45,说明通气过度，应减少通气量。假设PaCO26.0Kpa,Ph40-45cmH2O)和平台压(35cmH2O)可引起通气机相关损伤。为防止，在此时，为维持吸气平台压不超过35cmH2O,PH不低于7.25，允许PaCO2逐渐升高，即“许可高碳酸血症(permissive hypercapnia
15、)策略。,第三十八页，共九十五页。,机械通气各项参数设置,现代呼吸机一般包括8个参数：VT(潮气量)、VE分钟通气量、f呼吸频率、FiO2氧浓度、Ti吸气时间、Flow吸气流速、I/E吸呼比、P气道压。各类型呼吸机的设计是设计调节其中几个根本参数，其他参数那么可随之变化。如定容型：VT、f、Flow、FiO2。,第三十九页，共九十五页。,各种呼吸模式参数的调定,控制通气CMVFiO2,VT,R,I/E.压力控制通气PCVFiO2,压力控制水平，R,I/E。辅助控制通气A/CFiO2，VT,R,I/E，触发灵敏度。同步间歇通气SIMVFiO2,VT,R,I/E，触发灵敏度。压力支持通气PSVFi
16、O2、触发灵敏度和压力支持水平。,第四十页，共九十五页。,推荐根底设置,潮气量TV：8-15ml/kg或10ml/kg呼吸频率：12-15次/min送气流速：多在40-80L/min灵敏度：一般置于12L/minPEEP/CPAP：如需要，从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调压力支持通气：如需要，开始以1012cmH2O为宜,第四十一页，共九十五页。,氧浓度O2%：40%-50%最佳答案吸气末屏气时间：不超过吸气时间的15%叹气：on,第四十二页，共九十五页。,潮气量 Tidal Volume(ml)正常人TV水平为8-15ml/kg。临床为简便操作，便于记忆，一般先按10ml/kg设置。以后根据血气和呼吸力学等监测指标调整。而对于肺有效通气容积减少的疾病如ARDS，应采用小潮气量68mm/kg通气。TV设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的TV应适当降低，反之亦然。对VT的调节以防止气道压过高为原那么，即平台压不超过3050cmH2O；,第四十三页，共九十五页。,呼吸频率Breath Rate(bpm)1.目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原那么。一般应尽可能地将呼吸
