1、机械通气,第一页，共四十六页。,机械通气过程,吸气触发,呼气过程,吸呼气转换,吸气过程,C,A,B,A,D,PEEP,P,T,第二页，共四十六页。,(一)完全通气支持Full ventilatory support,FVS,FVS是指CMV、A/C和PCV时，呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作量，即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO2。FVS适用于以下情况：呼吸停止；急性呼吸衰竭；因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环；自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功；机械通气治疗开始后12小时内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要FVS；中枢神经系统疾病或
2、功能衰竭所致的呼吸衰竭；呼吸肌麻痹。,第三页，共四十六页。,二局部通气支持Partial ventilatory support，PVS,PVS是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，换言之，PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一局部。PVS的适应证为：患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；自主呼吸与PEEP相结合时，可防止胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。目前80以上的通气治疗都应用PVS。,第四页，共四十六页。,定义：控制通气又称为间歇正压通气IPPV是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的潮气量、频率、吸呼气时间比和吸气流速完全
3、由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部的呼吸功。适应症：各种原因引起的严重呼吸抑制、呼吸骤停；实施一些“非生理性模式如反比通气，单侧肺通气及过度通气等模式时可采用；进行精确的呼吸力学监测时。,控制模式CV,第五页，共四十六页。,1.中枢神经系统功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸如高位脊髓损害，药物过量，格林巴利综合征等。应用大剂量镇静剂或使用某些神经肌肉阻滞剂造成呼吸的抑制。2在某些情况下如麻醉时或重新进行辅助通气时为患者的肺部提供一种平安的通气方式。3重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急、慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲
4、劳。4心肺功能储藏耗竭，如循环休克，急性肺水肿，某些急性呼吸窘迫综合征ARDS时，应用CMV可减轻心肺负荷。5需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，PEEPi、呼吸功等进行淮确测定时。,第六页，共四十六页。,PEEP,时间,恒定气流,容积,流速,压力,容积预设型CV的通气波形,潮气量,压力波形上未见有病人触发,第七页，共四十六页。,CV的优缺点 机器结构简单、易操作、使用方便、价廉；呼吸机对患者的自主呼吸不敏感，当患者的系统顺应性/或气道阻力发生变化时，有容积伤的危险；患者有自主呼吸时可产生人机对抗；增加病人的呼吸功及镇静剂和肌松剂的应用；易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；管道泄漏可出现通气缺乏。
5、目前主张指征明确才应用CV。,第八页，共四十六页。,定义：指针对患者的自主呼吸进行的辅助通气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，容积切换型呼吸机提供容积辅助。患者的自主呼吸引起气道内压力或气流的变化，当到达触发阈值时呼吸机即按照预设的潮气量或吸气压力、吸气时间比输送给患者。,辅助通气AV,第九页，共四十六页。,VCV-AV波形,自主触发 每次的的通气均由病人触发,PEEP,VT,V,P,第十页，共四十六页。,正确应用AV的关键在于预设的潮气量和触发灵敏度是否恰当。预设潮气量过大或病人自主呼吸频率过快。可导致通气过度。不恰当的灵敏度设置将增加患者的呼吸功AV为局部支持通气，病人吸气做功约占2030或
6、误触发。压力触发一般设置2 cm HO，流量触发约13L/min).,第十一页，共四十六页。,优点 病人自主呼吸易与通气机同步；可减 少或防止使用镇静剂；预防呼吸肌的萎缩；改善机械通气对血流动力学的不利影响；并有利于撤机。缺点：AV靠病人触发来启动，故不能应用于无自主呼吸的病人或呼吸驱动不稳的病人；作为一种局部通气支持是不可调整的。,第十二页，共四十六页。,定义：结合AV和CMV特点的一种通气方式。患者既能通过自主呼吸触发呼吸机送气并决定呼吸频率，呼吸机又可预设恒定的潮气量、吸气时间、背景频率作为备用。假设患者自主呼吸能触发呼吸机，呼吸机以高于预设频率通气，呈AV模式；假设患者自主呼吸频率低于
7、预设或无力触发，呼吸机启动预设通气量，呈CMV模式。改模式下患者也不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。,辅助/控制模式A/C,第十三页，共四十六页。,VCV-A/C波形,指令触发,自主触发,PEEP,第十四页，共四十六页。,V,P,F,PCV-A/C波形,指令触发,自主触发,PEEP,第十五页，共四十六页。,A/C 的应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加如肺部疾病时肺顺应性增加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的 PaCO。,第十六页，共四十六页。,3.A/C 模式的优缺点：优点：A，A/C 模式
8、的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。B，A/C 模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，那么 A/C 为理想的通气模式。,第十七页，共四十六页。,缺点：A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性 PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C 模式可多方面影响血流动力学状态。,第十八页，共四十六页。,定义:呼吸机以预设的频率向患者输送指令呼吸可以预设容量或预设
9、压力的形式进行，在两次机械呼吸期间允许患者自主呼吸，同时呼吸机送气可与患者自主呼吸保持同步，自主呼吸的频率和潮气量均由患者控制。,同步间歇指令通气SIMV,第十九页，共四十六页。,指令通气,自主通气,自主触发指令通气,时间,时间,时间,压力,流速,容积,触发水平,PEEP,V-SIMV模式波形图,第二十页，共四十六页。,SIMV系统类型连续流量IMV压力触发SIMV流量出发SIMV,第二十一页，共四十六页。,SIMV实现人机同步的原因 呼吸机在每一次呼吸周期内预先设定等待触发时期称呼吸窗，在这期间假设患者有自主呼吸并能到达触发灵敏度，呼吸机那么同步输送一次指令通气；假设自主呼吸较弱不能触发或无
10、自主呼吸，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令呼吸，这样防止了人机对抗。,第二十二页，共四十六页。,呼吸窗的设定：方式1:触发窗位于指令通气之前，时间为指令 通气呼吸周期的25。例如：设定指令通气频率为10次/分，那么呼吸周期为6秒，触发窗为6251.5秒，即在此1.5秒内假设有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次指令呼吸，假设不能触发那么在1.5秒后呼吸机自动给予指令呼吸。,第二十三页，共四十六页。,自主触发,SIMV模式的触发窗设置1,PEEP,触发水平,呼吸窗占SIMV周期25,指令呼吸,时间,时间,流速,压力,第二十四页，共四十六页。,呼吸窗的设定：方式2:触发窗60/预设CMV频率；SIM
11、V周期60/预设SIMV频率；例如：预设CMV频率15次/分，预设SIMV频率6次/分，那么SIMV周期为10秒，触发窗为4秒。应用此设置方式时，通常CMV频率应大于SIMV 频率。,第二十五页，共四十六页。,触发窗,压力,流速,时间,SIMV模式的触发窗设置2,SIMV周期,SIMV周期,SIMV期4S,SIMV期4S,自主呼吸期6S,自主呼吸期6S,第二十六页，共四十六页。,2.SIMV 的应用指征：呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率以维持正常的 PaCO。撤离呼吸机。,第二十七页，共四十六页。,SIMV 优缺点：优点：A：SIM
12、V 能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠，患者自觉舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。并减少对镇静剂的需求；B：与A/C 比较，SIMV 产生过度通气的可能性较小，是一种可调整的局部通气支持。C：有利于呼吸肌锻炼，呼吸肌萎缩可能性较小。D：与CMV 或 A/C 相比，SIMV 通气的血流动力学效应较少，与平均气道压力较低有关。,第二十八页，共四十六页。,SIMV 缺点：如自主呼吸良好，会使 SIMV 频率增加，可超过原先设置的频率；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。但较新型的呼吸机都能监测患者的自主吸气量，并在机器提供的强制通气中自动
13、扣除，从而保持总吸入潮气量不变。如病情恶化，自主呼吸突然停止，SIMV频率设置太低那么可发生通气缺乏。由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。,第二十九页，共四十六页。,定义：患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，呼吸机通过压力测量和调节系统随时调整正压气流流速，维持气道压根本恒定在预设的CPAP水平。在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。实质是以零压为基线的自主呼吸基线的上移。,持续气道正压CPAP,第三十页，共四十六页。,CPAP装置示意图,湿化气源,单向活瓣,患者,压力表,CPAP活瓣,贮气囊,第三十一页，
14、共四十六页。,CPAP的作用原理：CPAP时由于恒定正压气流吸气气流，使吸入潮气量增加；而呼气相气道内维持一定的正压，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加残气量FRC，降低分流量并提高氧合作用。CPAP等于PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用，并具有PEEP的各种优点和作用。但PEEP 也同时也应用于其它方式的呼吸支持如：A/C，SIMV，PSV 等。,第三十二页，共四十六页。,CPAP 的应用指征：患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征OSAS)，需要维持人工气道。准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用 CPAP
15、改善肺泡稳定性和改善功能残气量。,第三十三页，共四十六页。,CPAP的优缺点：优点：A，能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因CPAP 时无其它辅助支持，患者要承担区别呼吸功。B，CPAP常用于撤离呼吸机时，可与 SIMV 交换使用。缺点：应用 CPAP 时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。,第三十四页，共四十六页。,定义：是指自主呼吸时，患者吸气触发呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。当吸气流速降至峰流速的25时，呼吸机停止送气，允许患者呼气。PSV最大的特点是能较好地与患者的吸气流速需要相配合，从而减少患者所作的呼吸功。,压力支持通气PSV,第
16、三十五页，共四十六页。,预设压力支持水平,PEEP水平,峰流速,25峰流速,P,V,T,压力支持通气波形分析,第三十六页，共四十六页。,C,A,B,A：吸气的识别 B：吸气压力的维持C：吸气终止的识别,PSV实施的三个阶段,吸气期,C,A,B,吸气期,第三十七页，共四十六页。,PSV的设置 吸气触发灵敏度：设置过高易引起误触发合自动切换；设置过低那么增加患者的呼吸功。通常恰当的吸气触发灵敏度为23cmH2O或2 5L/min;压力支持水平：设置过高可导致通气过度和/或呼吸暂停、过低那么引起患者呼吸困难和呼吸肌疲劳，导致低氧血症和二氧化碳储留。设置应根据患者通气需要、自主呼吸能力、气道阻力和肺顺应性。通常设置使潮气量到达8 10ml/kg,频率15 25次/min;,第三十八页，共四十六页。,压力提升时间：即rise time,是指呼吸机辅助压力从低压水平PEEP/CPAP上升到预设的高压水平PS或Pi所需要的时间。多种名称如压力上升斜率(sloop ramp)、流量加速百分比(FAP)；,第三十九页，共四十六页。,p,压力提升时间不同引起的波形改变,PSV,设定时间越短，起始流速就大反
