1、哮喘达不到临床控制 的原因及对策,烟台海港医院 急诊科 王功军,第一页，共五十六页。,哮喘控制标准(治疗目标),最少或没有病症，包括夜间病症最少的哮喘发作没有急诊最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制肺功能接近正常PEF接近正常最少或没有药物副作用,哮喘指南2006,哮喘指南2003,无白天病症无夜间病症无日常活动、及运动受限无需接受缓解药物治疗无哮喘急性加重肺功能正常,第二页，共五十六页。,要到达哮喘控制,第三页，共五十六页。,影响哮喘疗效的因素,正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级间歇状态轻度持续中度持续重度持续,有效治疗性质剂量吸入方法和装置副作用病人顺应性用药次数、操作方法经济
2、方面费用,第四页，共五十六页。,哮喘达不到临床控制的原因,诊断 关于哮喘的观念问题诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够治疗 对吸入激素误解吸入装置使用存在问题接触过敏原对哮喘急性发作治疗方法不当病人的顺应性,第五页，共五十六页。,哮喘达不到临床控制的原因,观念问题诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够,诊 断,第六页，共五十六页。,由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反响性*，通常出现广泛多变的可逆性气流受限引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,C
3、hin J Tuberc Respir Dis,March 2022,Vol.31,No.3,*气道高反响性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度反响状态,哮喘的定义,第七页，共五十六页。,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,第八页，共五十六页。,哮喘的本质此“炎非那“炎,Inflammation非特异性变态反响炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红、肿、痛、热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,第九页，共五十六页。,我们现状,在我国1500万30
4、00万哮喘患者中，约有10%患者接受哮喘标准防治知识的教育，大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者丧失劳动力，增加医疗负担，劳民伤财。,第十页，共五十六页。,哮喘达不到临床控制的原因,观念问题诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够,诊 断,第十一页，共五十六页。,诊断与鉴别诊断不清,诊断不正确将哮喘诊断为其他疾病：哮喘的诊断缺乏是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病将其他疾病误诊为哮喘：应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、先天性气道发育问题诊断不完全正确不是单一的哮喘，有
5、合并症：合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥大、鼻窦炎鼻后滴流综合征上气道咳嗽综合征、反复呼吸道感染、肥胖哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他乐克等药物,第十二页，共五十六页。,病例分享-将哮喘诊断为支气管炎,患儿男，3岁。因反复咳嗽喘息2月反复以“喘息性支气管炎住院3次。每次住院经输液抗生素、雾化吸入治疗后咳喘缓解出院后23天再次咳喘入院，已经输液40余天有湿疹史，母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘查体双肺散在哮鸣音雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少CRP1mg/L带药：舒利迭气雾剂25/125 2揿每日两次，顺尔宁4mg口服每日一次一周后复诊用药当日未再出现咳喘提示：反复咳喘患
6、儿，有过敏体质及家族史，一定要考虑哮喘，并且要按照哮喘长期标准治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗生素,第十三页，共五十六页。,病例分享-将哮喘误诊为冠心病,患者男，68岁，反复发作性胸闷憋气10年。屡次急诊，均被诊断为冠心病治疗，出院后仍反复发作2022年12月到北京阜外医院经冠脉造影正常。2022年1月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。给予舒利迭50/500吸入每日两次、顺尔宁10mg每日一次。一周后复诊病症明显缓解一月后复诊肺功能有所改善现在仍然使用舒利迭50/500吸入每日两次治疗提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做心电
7、图、胸片,第十四页，共五十六页。,15,喘息病人治疗一个月效果不佳，经过发现检查气管内占位提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查,病例分享：支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个月,第十五页，共五十六页。,16,气管性支气管伴支气管狭窄,第十六页，共五十六页。,病例分享-支气管异物,患儿，男，3岁。咳喘2天既往无咳喘史双肺有哮鸣音，高声调追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后胸透示支气管异物转耳鼻喉科提示：幼儿没有过敏性疾病史，突然发生的咳喘，要警惕气道异物,第十七页，共五十六页。,病例分享-支气管内膜结核,患者女21岁。反复咳喘胸闷憋气1月幼年有反复咳喘史CRP 5mg/L胸片提
8、示右肺炎症给予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复诊去外地上大学未复诊约6个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核治疗教训：一定要做PPD试验，有炎症表现的先不急于使用吸入激素治疗，抗感染治疗3天后，PPD结果出来后再治疗,第十八页，共五十六页。,病例分享-慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重,患者女78岁反复咳喘30余年有吸烟史50余年以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力华治疗后病症已经明显缓解一年余，再次咳喘胸闷加重肺部CT示：中心型肺癌提示：在标准治疗后病情发生变化要复查胸部CT，中老年人要警惕胸部肿瘤。,第十九页，共五十六页。,病例分享-哮喘并发支气管肺炎,患儿靳x女，12岁咳喘发热3天于2022.4.2就诊
9、自10岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏 查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣音 CRP 13mg/L 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。口服希舒美、舒利迭50/250、顺尔宁 查体液免疫功能、IgE、过敏原初筛吸入+食物2022.4.3仍然发热、咳嗽，喘息减轻 查体：双肺可闻及干湿性罗音 CRP 93mg/L 胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影 IgE 683 d1100 d2 100 治疗加上阿莫西林克拉维酸钾静滴2022.4.8无发热，咳嗽病症 查体：无异常发现 CRP 1mg/L，胸片：双肺炎症吸收 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改
10、善 继续使用舒利迭50/250、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在未治疗的哮喘,第二十页，共五十六页。,病例分享-哮喘合并鼻-鼻窦炎,患儿高xx，4岁。反复咳嗽流涕打鼾3个月就诊。已在当地给予抗生素，辅舒酮、万托林气雾剂、顺尔宁治疗一月余有湿疹史，有咳喘史查体:鼻腔内有浓涕，咽后壁鹅卵石样，有浓涕附着，双扁桃体肿大，双肺未闻及罗音CRP 1mg/L鼻窦CT示全组副鼻窦炎继续使用辅舒酮、顺尔宁加用吉诺通、苍耳子鼻炎滴丸鼻腔冲洗一个月 1周后病症缓解，2月后鼻窦CT正常提示：哮喘并发鼻-鼻窦炎很常见，鼻-鼻窦炎不治疗，哮喘难以
11、控制,第二十一页，共五十六页。,病例分享-哮喘合并反复呼吸道感染,患儿，女2岁反复咳喘6个月，时有发热，诊断婴幼儿哮喘。给予雾化吸入，带药舒利迭气雾剂、顺尔宁治疗后当日病症消失，第三天又出现咳嗽流涕，咳嗽逐渐加重查体：咽部充血，双肺未闻及罗音CRP 1mg/L继用舒利迭、顺尔宁，加用小儿清热中药制剂病症好转查体液免疫功能IgA 0.21，IgE 162继续使用舒利迭，加用玉屏风颗粒一个月后出汗少，一直用3个月，舒利迭开始减量提示：反复咳喘的婴幼儿，应查免疫功能，除了坚持ICS控制哮喘，适当给以中药补气固表治疗，预防反复感染，会取得更好的效果，另外，黄芪有免疫调节作用，在有些患者会使IgE降低,
12、第二十二页，共五十六页。,病例分享-阿司匹林哮喘,患者，男，40岁因反复鼻塞在耳鼻喉科进行第二次鼻息肉手术治疗口服阿司匹林等解热镇痛药可以诱发哮喘吃橘子等黄色的食物诱发哮喘已经按照哮喘标准使用吸入激素、白三烯受体拮抗剂治疗肺功能正常提示：当哮喘患者伴有典型的有阿司匹林诱发的呼吸道病症；伴有慢性鼻炎、鼻窦炎；反复出现的鼻息肉应考虑是否为阿司匹林哮喘。应该在标准哮喘治疗的同时注意一定防止服用解热镇痛药。还可以阿司匹林脱敏治疗。白三烯拮抗剂可作为ICS辅助治疗长期使用阿司匹林哮喘应称为阿司匹林不耐受。阿司匹林抑制花生四烯酸转化成前列腺素PG中限速酶-环氧合酶的作用，使花生四烯酸不能转化为前列腺素，但
13、其在5-脂氧合酶作用下生成白三烯LT，其中LTC4、LTD和LTE为慢反响物质，可引起支气管平滑肌持久收缩,第二十三页，共五十六页。,哮喘达不到临床控制的原因,观念问题诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够,诊 断,第二十四页，共五十六页。,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，标准治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：病症，肺功能，目前用药情况分级指南：GINA，China,第二十五页，共五十六页。,病情严重程度的分级,病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘标准治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据,注：1评估过去2-4周日间病症、夜间病症/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况
14、；2患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；3任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2022;46(10):745-753.,第二十六页，共五十六页。,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内,第二十七页，共五十六页。,治疗者得到控制后的严重程度再评价,接受治疗时的哮喘严重程度评级得到控制的严重程度评级,第二十八页，共五十六页。,哮喘控制水平分级,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2022,31(3):177-185Global Initi
15、ative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2006.,第二十九页，共五十六页。,白天病症；夜间病症；肺功能只要有一项到达高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，那么应按重度哮喘治疗询问病人使用短效B2冲动剂的次数可帮助医生正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的几个问题,第三十页，共五十六页。,许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级许多“轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重病人主诉病症的严重程度通常较低,临床哮喘严重度分级
16、,第三十一页，共五十六页。,哮喘的诊断缺乏是一个普遍问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题是哮喘没有被诊断；诊断哮喘没有被标准治疗在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当,GINA2002,第三十二页，共五十六页。,哮喘达不到临床控制的原因,诊断 诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够治疗 对吸入激素误解吸入装置使用存在问题密切接触过敏原对哮喘急性发作治疗方法不当病人的顺应性,第三十三页，共五十六页。,哮喘达不到临床控制的原因,对吸入激素的误解，担忧激素副作用对吸入方法掌握不好给病人选用的吸入装置不对，病人吸不进药没有防止接触过敏原脱敏治疗时停药吸入药物,治 疗,第三十四页，共五十六页。,哮喘达不到临床控制的原因,对吸入激素的误解，担忧激素副作用吸入激素亲脂性强局部作用强，首过代谢失活率高全身副作用小局部患者及医务人员对此认识不够吸入激素剂量缺乏吸入激素疗程不够，急于减量或停药只在有病症时用药 有的病人单用沙丁胺醇气雾剂，病情越来越难以控制,治 疗,第三十五页，共五十六页。,全身循环,全身性副作用微小,Barnes,N.Eng.J.Med.19
