1、普外科围手术期患者的营养支持,吴宗键,1,第一页，共三十九页。,普外科专科学组,胃肠外科肝胆外科胰腺外科脾脏及门脉高压肛肠外科危重及感染营养支持乳腺及内分泌外科腹腔镜及微创外科血管外科疝气和腹壁外科,2,第二页，共三十九页。,围手术期营养支持的目的,减轻分解代谢状态促进组织合成代谢为处于分解代谢期的患者提供支持降低手术死亡率降低手术并发症和感染率缩短住院时间加速康复 加速胃肠功能恢复,尽快恢复正常经口进食,3,第三页，共三十九页。,营养支持根本原那么,手术后 1-3 天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用“高营养是错误的应主动建立肠内通道,均匀输入肠内优选减少葡萄糖用量,脂肪热量占总热量的 30%
2、-50%采用混合能源,糖脂比为 12:1防止脂肪乳剂的单瓶输注,应用全合一重视血糖控制,补充外源胰岛素,4,第四页，共三十九页。,围手术期营养支持,胃癌肝移植肠瘘肠梗阻炎性肠道疾病短肠综合症胰腺炎,5,第五页，共三十九页。,胃癌概述,胃癌是最常见的肿瘤之一消化道恶性肿瘤的第一位男女比 3:1,40-60 岁多见胃窦部和小弯多见早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层进展期胃癌分型:肿块型,溃疡型 弥散型,息肉型根治术+化疗是主要治疗手段,6,第六页，共三十九页。,胃癌患者营养不良的原因,直接原因肿瘤消耗营养物质肿瘤引发 SIRS 导致全身代谢消耗增加间接原因肿瘤导致消化道梗阻,营养物质消化吸收障碍小的胃
3、窦息肉癌梗阻幽门可以导致严重营养不良抗肿瘤治疗,7,第七页，共三十九页。,胃癌恶病质,恶病质是指疾病状态下机体组织消耗的不良现象临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器功能损害恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率较高，且较严重最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的45，是胃癌患者主要的死亡原因之一恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系,8,第八页，共三十九页。,胃癌患者营养不良后果,损害组织和器官功能增加手术风险影响放化疗的结果增加并发症降低生活质量,9,第九页，共三十九页。,胃癌手术方式,胃大部切除
4、胃空肠 Roux-Y 吻合鼻胃管胃肠减压 36-48 小时全静脉营养三腔管胃内减压，空肠喂养空肠造口全胃切除食管空肠 Roux-Y 吻合静脉营养持续胃肠减压 2-3 天术中已经空肠造口那么术后第 2 天开始进行管饲,10,第十页，共三十九页。,胃癌营养支持分类,辅助性营养治疗 可以手术或放化疗治疗姑息治疗性营养支持 已经失去手术时机安怀治疗性营养支持 已经失去手术时机,营养支持也不能改善全身状况,11,第十一页，共三十九页。,胃癌患者的营养支持要点,营养最佳答案途径是胃肠道假设因局部病变，胃癌伴幽门梗阻,或治疗限制不能利用胃肠道时,那么选择肠外营养支持一般营养支持原那么均适用应给予超过正常根底
5、能量消耗值的 1.25 到 1.5 倍热卡,12,第十二页，共三十九页。,肝移植,肝移植的主要适应症肝炎爆发肝功能衰竭肝癌晚期肝硬化肝移植病人术前营养不良发病率也很高,为18-65,其中中度或重度营养不良者70-80营养不良者肝移植术后生存率下降,13,第十三页，共三十九页。,肝移植手术方法,异种肝移植同种异体异位肝移植原位肝移植 1标准式肝移植 2减体积肝移植 3活体局部肝移植 4劈离式肝移植 5原位辅助性肝移植,14,第十四页，共三十九页。,肝移植术后,抗感染抗排异反响抗并发症营养与代谢支持,15,第十五页，共三十九页。,肝移植营养支持原那么,PNEN鼻胃管:无胃潴留者鼻肠管:无胃镜辅助置
6、入比较困难术中空肠穿刺造瘘,术后 12-24h 内开始(ESPEN2006)使用平衡氨基酸,支链氨基酸制剂无优势,16,第十六页，共三十九页。,肝移植分期营养支持,复灌期(术后 1-3 天)低热量 20-25kcal/kg/d40%-50%热量甘油三酯由提供,甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源热氮比 100-150:1代谢合成期(术后 4 天后)25-30kcal/kg/d热氮比 100-150:1,17,第十七页，共三十九页。,肠外瘘,肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症原因手术和创伤腹腔感染肿瘤肠道炎性疾病40%的患者发生低蛋白血症60 年代,肠外瘘的病死率高达 40-60 EN 和 PN,病死率降
7、至 l0 20,18,第十八页，共三十九页。,肠瘘患者营养不良的原因,原发病影响肠外瘘时大量消化液和营养物质丧失,小肠一天的分泌物中含有 70g 蛋白质肠瘘导致肠道完整性受破坏,常需要禁食肠道消化液漏入腹腔所致的感染反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态,19,第十九页，共三十九页。,肠瘘营养支持,肠瘘治疗:加强监护、营养治疗、控制感染以争取自愈早期应用全肠外营养热量:Harris-Benedict公式计算值 1.3蛋白量:1.2-2.0g/kg糖脂比1-2:1添加微量元素、电解质、水溶性以及脂溶性维生素TPN 加生长抑素TPN 后大局部肠瘘自愈,20,第二十页，共三十九页。,肠梗阻分类,
8、肠内容物不能正常运行或通过发生障碍肠腔外梗阻，如粘连、肿瘤、疝及脓肿等肠道壁梗阻，如肠道原发性肠道肿瘤、Crohns 病 肠腔内梗阻，如结石、异物、胃石、肠套叠等,21,第二十一页，共三十九页。,粘连性肠梗阻,腹部手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连，其发生率为 60 94妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达 97发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅3的患者表现出肠梗阻预防,22,第二十二页，共三十九页。,肠梗阻治疗,保守治疗矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱胃肠减压镇静、解痉剂慎用观察生命体征和梗阻演变 手术解除梗阻,治疗原发病肠外营养25-30kcal/kg/d糖脂比1-2:1热氮比150:1
9、微营养素肠内营养,腹腔镜解除梗阻后,肠与腹壁术后粘连形成绞窄,23,第二十三页，共三十九页。,炎性肠道疾病,溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis UC)直肠和结肠的非特异炎性疾病,最常见于直肠和乙状结肠 Crohns病(CD)又称节段性肠炎,末端回肠炎肠道慢性肉芽肿炎症最常见回肠末端,也见于结肠引起肠管狭窄,慢性肠穿孔和肠瘘,24,第二十四页，共三十九页。,溃疡性结肠炎,Crohns 病,25,第二十五页，共三十九页。,炎性肠道疾病营养不良,营养不良发病率 25-80%原因摄入缺乏吸收不良丧失增加消耗增加药物作用,26,第二十六页，共三十九页。,炎性肠道疾病治疗,溃疡性结肠炎外科
10、治疗指征:穿孔,大出血,急性肠扩张,脓肿和瘘管形成病变肠段切除绝大多数的溃疡结肠炎的患者要全结肠直肠切除CrohnS 病一般采用内科治疗手术指征:急性肠梗阻,肠穿孔,肠出血慢性腹腔脓肿和肠内外瘘形成手术切除病变肠段手术后复发率 35-75%,多在肠吻合口附近,27,第二十七页，共三十九页。,炎性肠道疾病营养支持,EN 和 PN 均休息肠道,减少有害抗原的摄入,改善临床病症营养支持对 Crohns 病的治疗效果比溃疡性结肠炎的效果好肠内营养是 CD 的首选EN 的途径:口服,鼻胃管,胃造口,空肠造口EN 制剂之间疗效无差异并发症倾向和围手术期患者应选肠外营养添 n-3 脂肪酸和谷氨酰胺促进肠道功
11、能恢复补充铁、维生素 B12 和叶酸能量:25-35kcal/kg蛋白:1.0-1.5g/kg,28,第二十八页，共三十九页。,短肠综合症原因,Crohns 病,肠扭转,系膜血栓,肿瘤,29,第二十九页，共三十九页。,短肠综合症预测,短肠综合症的预测标准残留小肠60cm考虑体重1cm/kg切除回盲瓣及结肠,30,第三十页，共三十九页。,短肠综合症肠外营养的目的,维持水、电解质平衡维持正氮平衡减少消化液分泌，减慢肠蠕动，使肠道处于休息状态使肠道有充分时间进行代偿改变促进肠道功能的恢复,31,第三十一页，共三十九页。,短肠综合症营养支持,腹泻期(术后数天3 月)应用抑酸剂,抗胃肠道动力和抗腹泻药物
12、PNHarris-Benedict 公式,校正系数 1.2-1.5非蛋白热卡氮为 150:1氮量 0.16-0.25g/kgd糖脂比 6:4腹泻次数减少后,逐渐开始肠内营养(EN),开始短肽制剂逐步添加整蛋白制剂,32,第三十二页，共三十九页。,短肠综合症营养支持,代偿期(术后 2 月2 年)尽早开始口服饮食,促进肠道代偿稳定期(2 年后)完全代偿者,可口服饮食不完全者,需间断给予肠外营养加强,1 周 12 次完全不能耐受肠内营养者,家庭肠外营养(HPN),33,第三十三页，共三十九页。,胰腺解剖生理,内分泌腺Langerhans 细胞胰岛素、胰高血糖素糖、脂肪和氨基酸代谢 外分泌腺腺泡细胞蛋
13、白酶、淀粉酶、脂肪酶富含碳酸盐和电解质1000ml/天调节分泌：头部、胃部、肠部,34,第三十四页，共三十九页。,急性胰腺炎,胰腺炎是胰腺炎症反响,常累及胰腺周围组织和远隔器官临床表现：腹痛，压痛和血清胰酶升高分型：轻型和重型病因诊断,35,第三十五页，共三十九页。,急性胰腺炎治疗,36,第三十六页，共三十九页。,重症胰腺炎阶段营养支持,急性反响期:0-2周肠外营养为主热卡1.0-1.1倍REE或20kcal/kg氮量0.2-0.24g/kg糖脂比例可到达5:51周后逐步给予肠内营养空肠喂养：鼻肠管,手术空肠造口整蛋白还是短肽制剂？,37,第三十七页，共三十九页。,重症胰腺炎阶段营养支持,全身
14、感染期:2 周-2 月热卡应在 1.2 倍 REE,或 2530kcalkg氮量 0.2-0.24g/kg糖脂比 5:5想方设法建立空肠营养途径康复期:2-3 月热卡 1.5-2.0 倍 REE 或 30-35kcal/kg氮量 0.24-0.48g/kg糖脂比 6:4营养途径以肠内营养为主,最终过渡过经口饮食如肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养,38,第三十八页，共三十九页。,内容总结,普外科围手术期患者的营养支持。进展期胃癌分型:肿块型,溃疡型。弥散型,息肉型。恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者。恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系。使用平衡氨基酸,支链氨基酸制剂无优势。低热量 20-25kcal/kg/d。25-30kcal/kg/d。糖脂比1-2:1。发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅3的患者表现出肠梗阻。应用抑酸剂,抗胃肠道动力和抗腹泻药物。糖脂比 5:5,第三十九页，共三十九页。,
