1、妊娠期肝内胆汁淤积症,浙江大学医学院附属妇产科医院何晓红,第一页，共四十三页。,定 义,妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy,ICP)是一种妊娠期特殊疾病,多发生在妊娠晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征,第二页，共四十三页。,第三页，共四十三页。,incidence,North America：1-2 Italy：1%Sweden and Chile：4 Paternoster,2002；Reyes,1997,第四页，共四十三页。,incidence,上海1996年的发生率：4.4%我院19992001年住院孕产妇构成：8.0
2、,第五页，共四十三页。,命 名,妊娠期复发性黄疸妊娠期肝功能障碍 妊娠期良性胆汁淤积症产科胆汁淤积病妊娠期肝内胆汁淤积症ICP,第六页，共四十三页。,病 因,ICP病因尚不清楚雌激素影响遗传易感性环境因素其它因素,第七页，共四十三页。,双胎发病率单胎 与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似 有ICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆 汁淤积 ICP多发生在妊娠中、晚期 动物实验,1、雌激素水平增高,第八页，共四十三页。,2、遗传因素,有报道一家庭六代中有五代出现ICP南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区，智利印第安混血儿白种人Mella等报道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP
3、组出现频率高于正常组Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷与ICP的相关性Savander等荷兰排除了BSEP、MDR3、FIC1基因与ICP的相关性,第九页，共四十三页。,肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性 肝小叶中央区胆小管内胆栓形成 胆小管直径轻度扩张或正常 毛细胆管有不同程度的扩张 毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失,病理变化,第十页，共四十三页。,病理变化,绒毛板及羊膜有胆盐沉积 滋养细胞肿胀，细胞增多 绒毛基质水肿，间隙狭窄 血管基底膜纤维素沉积 绒毛血管扩张，淤血,第十一页，共四十三页。,胎儿风险的病理生理根底,高浓度胆汁酸减少
4、胎盘血流灌注量-绒毛间隙狭窄血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用,Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1991，42(3)：211215Mullally BA，Hansen WFObstet Gynecol Surv.2002，57(1)：47Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Piekarski P，et a1 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35Willi
5、amson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1Clin Sci，2001，100(4)：363,第十二页，共四十三页。,临床表现,第十三页，共四十三页。,皮肤瘙痒,首发病症(发生率约1/32/3)孕30周左右出现 瘙痒特征 产后迅速消退(12天，7天)与病情严重程度的相关性,第十四页，共四十三页。,黄 疸,发生率约1050%分娩后多在一周内消失再次妊娠时复发与病情严重程度的相关性,第十五页，共四十三页。,其它病症,失眠、情绪变化消化道病症：脂肪吸收不良，轻微脂肪痢影响脂溶性维生素吸收,第十六页，共四十三页。,体 征,黄 疸分娩后多在一周内消失发生率约1050%皮肤抓痕无急慢性
6、肝病体征,第十七页，共四十三页。,实验室检查,血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清胆红素正常或增高、直接/总0.35血清转氨酶正常或增高,第十八页，共四十三页。,第十九页，共四十三页。,疾病诊断,病史妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸无明显消化道病症血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高血清胆红素正常或增高血清转氨酶正常或增高排除其他肝脏疾病分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常,第二十页，共四十三页。,对母儿影响,母体：精神压力 影响睡眠休息 产后出血胎儿：胎儿窘迫 胎儿猝死 FGR 早产 胎膜早破,第二十一页，共四十
7、三页。,疾病严重程度判断,第二十二页，共四十三页。,ICP的分型-轻型,符合ICP的诊断标准及以下指标血清总胆汁酸(TBA)100umoLL血清总胆红素(TBIL)19 umoLL 直接胆红素(DBIL)6umoLL血清ALT250uL 血清AST250 uL,徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109,第二十三页，共四十三页。,ICP的分型-重型,符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标TBA 100umoLLTBTL 19u moLL，DBIL 6umoLLALT250UL，AST250 uL合并双胎妊娠妊娠期高血压疾病复发性 ICP,徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):
8、107-109,第二十四页，共四十三页。,胎儿风险评估,黄疸血清甘胆酸/总胆汁酸水平血清胆红素、转氨酶病程胎动、胎心胎儿监护、脐动脉S/D羊水粪染(羊膜镜复发性ICPICP合并高血压、双胎妊娠、糖尿病,第二十五页，共四十三页。,处 理,药物治疗产科处理,目的：缓解病症，恢复肝功能，降低血胆酸水平 改善妊娠结局、降低围产儿死亡率,第二十六页，共四十三页。,药物治疗,第二十七页，共四十三页。,1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe),首选药物通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性 和Na-K-ATP酶活性通过转硫基途径提供谷胱甘肽、牛磺酸等，促进胆酸转运，具有解毒和细
9、胞保护作用,第二十八页，共四十三页。,腺苷蛋氨酸对ICP的疗效和平安性,胆汁淤积的生化指标明显降低患者瘙痒病症消失或减轻能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生未发现药物对母儿的不良反响,第二十九页，共四十三页。,2、熊脱氧胆酸(优思弗),口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用药分类：B类妊娠早期禁用治疗作用和胆汁中的浓度密切相关，而不取决于血药浓度,第三十页，共四十三页。,UDCA作用机制,促进胆酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化去除自由基抗氧化，抑制细胞凋亡其他药理作用：UDCA 可重建胎盘转运胆汁酸的能力,可改善胎儿心肌功能，减少胎儿
10、并发症Lee W Y,et al.A rch PharmRes,1999,22(5):479-484Serrano M A,et al.JHepatol,1998,28(5):829-839,第三十一页，共四十三页。,UDCA的疗效,自1992 年以来,国外陆续有UDCA 治疗ICP 的报道。多数学者认为,UDCA治疗ICP有效且不良反响少。大局部经UDCA治疗的患者,瘙痒病症及生化异常可以局部或完全缓解，并改善胎儿预后。Paumgartner G,Beuers U.Hepatology,2002,36(3):525-531Alpini G,et al.Hepatology,2002,35(5
11、):1041 1052Fichert P,et al.Gast roenterology,2001,121(1):170-183Rodrigues C,et al.Mol Med,1998,4(3):165-178Mazzella G,et al.Hepatology,2001,33(3):504-508,第三十二页，共四十三页。,3、地塞米松,促胎肺成熟和降低血中雌激素水平(压制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮)用法:12mg/天 连服7天 思美泰+地塞米松 UDCA+地塞米松,第三十三页，共四十三页。,4、护肝及对症治疗,门冬氨酸钾镁复方甘草甜素美能联苯双酯、护肝片肌酐、能量合剂维生素C、E微量元
12、素等,第三十四页，共四十三页。,产科处理,加强高危门诊随访加强胎儿监护适时终止妊娠加强新生儿监护预防产后出血,第三十五页，共四十三页。,终止妊娠时机,病情病程孕周？胎儿情况,第三十六页，共四十三页。,急诊终止,孕周34周，血甘胆酸3000ug/dL，或出现黄疸，胆红素20umol/L高度疑心胎儿宫内窘迫,第三十七页，共四十三页。,适时终止,孕周为37周，血甘胆酸1000ug/dL，限期终止妊娠,第三十八页，共四十三页。,治疗观察,血甘胆酸1000ug/dL，肝酶正常或轻度升高，无黄疸孕周34周，无急诊终止妊娠指征，尽可能延长孕周,第三十九页，共四十三页。,？终止妊娠,孕周34-37周，血甘胆酸
13、1000-3000ug/dL之间孕周34周，血甘胆酸3000ug/dL孕周34周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间 ICP合并其他产科合并症，如双胎妊娠、子痫前期、妊娠合并糖尿病等有死胎死产史，且原因有可能为ICP，孕周？,第四十页，共四十三页。,谢谢,第四十一页，共四十三页。,第四十二页，共四十三页。,内容总结,妊娠期肝内胆汁淤积症。Mella等报道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP组出现频率高于正常组。滋养细胞肿胀，细胞增多。血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩。产后迅速消退(12天，7天)。血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)。徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109。合并双胎妊娠妊娠期高血压疾病复发性。和Na-K-ATP酶活性,第四十三页，共四十三页。,
