1、,作者:余学清,单位:广东医科大学,第一章,泌尿系统疾病总论,肾脏的解剖结构,肾脏的生理功能,肾脏疾病的临床表现及检查,肾脏疾病常见综合征,肾脏疾病的诊断及治疗,进展和展望,人体两个肾脏，分别位于左、右腹膜后脊柱两旁肾单位是肾脏最基本的结构和功能单位，每个肾脏约有100万个肾单位肾脏血流供应丰富，约占全身血量25%，有丰富的毛细血管网,内科学（第9版）,肾脏的解剖结构,肾小球是肾单位的重要组成部分，包括肾小球毛细血管丛和肾小囊。肾小球毛细血管丛由内皮细胞、脏层上皮细胞、系膜细胞、基底膜及系膜组成肾小管由近曲小管、髓袢降支及升支、远曲小管及集合管组成,内科学（第9版）,肾脏的解剖结构,肾单位结构
2、,肾小球滤过功能：排除代谢废物和水肾小管重吸收功能：调节水、电解质肾脏的内分泌功能：分泌各种激素如EPO等,内科学（第9版）,肾脏的生理功能,内科学（第9版）,肾脏疾病的临床表现,血尿,在确立血尿之前一定要排除假性血尿假性血尿的原因月经血剧烈运动、发热等尿道插管或尿道周围病变血红蛋白尿或肌红蛋白尿药物和（或）食物影响,诊断标准3个RBC/HFP8000/ml10万/1小时50万/12小时,内科学（第9版）,肾脏疾病的临床表现,蛋白尿,定义蛋白尿：24小时尿蛋白持续超过150mg/d或尿蛋白肌酐200mg/g微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄在30300mg,首先必须区分生理性和病理性蛋白尿生理
3、性蛋白尿：多为一过性、量较少、病因去除后消失病理性蛋白尿：多为持续性、量较多肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、组织性蛋白尿,内科学（第9版）,肾脏疾病的临床表现,水肿,部位：肾性水肿多出现在组织疏松部位，如眼睑：身体下垂部位，如脚踝和胫前部位，长期卧床时则最易出现在骶尾部,发生机制水、钠排泄减少神经、内分泌因素低蛋白血症心功能不全毛细血管通透性增加,内科学（第9版）,肾脏疾病的临床表现,高血压,分类肾性高血压分为肾血管性和肾实质性高血压两类,发生机制：水钠潴留是肾实质性高血压最主要的发病机制，此外，容量依赖性、肾素依赖性、肾内降压物质减少、其它内分泌激素等在发病机制中也起到重要作用
4、,内科学（第9版）,肾脏疾病的检查,尿液检查,尿常规包括尿液外观、理化检查、尿沉渣检查、生化检查，多为定性结果，是早期发现和诊断肾脏病的重要线索,尿相差显微镜检查用于判别尿中红细胞来源，棘型红细胞5%或尿中红细胞以变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿,内科学（第9版）,肾脏疾病的检查,尿液检查,尿蛋白检测24小时尿蛋白定量：150mg可诊断为蛋白尿，3.5g为大量蛋白尿随机尿白蛋白/肌酐比值：30mg/g，30300mg/g为微量白蛋白尿，300mg/g为临床蛋白尿,其他成分检测：尿中电解质、尿素等成分检测,内科学（第9版）,肾脏疾病的检查,肾功能检查,血清肌酐检测 临床常用方法，检测快速
5、简便，但敏感性较低，常于肾小球滤过功能损害50%时才开始升高。同时，血清肌酐浓度还受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量、某些药物影响,估算的肾小球滤过率eGFR（estimated GFR）有多个公式可用于估算GFR，包括MDRD公式、Cockcroft-Gault公式和慢性肾脏病流行病学研究（CKD-EPI）公式,主要为评估肾小球滤过功能，目前检测方法中按其准确性由低至高依次为血清肌酐、肾小球滤过率（eGFR）、内生肌酐清除率、同位素及菊糖清除率测定等方法,内科学（第9版）,肾脏疾病的检查,肾功能检查,内生肌酐清除率根据血肌酐浓度和24小时尿肌酐排泄量计算。在血液透析和腹膜透析等接受肾脏替代治
6、疗的病人，残余肾功能的检测需要测定内生肌酐清除率,菊糖清除率和同位素测定菊糖清除率既往被作为肾小球滤过率测定的金标准，但是因为操作烦琐等原因无法在临床常规应用。目前临床上可用同位素方法测定肾小球滤过率，其准确性接近菊糖清除率，可用的同位素标记物质有99mTc等,内科学（第9版）,肾脏疾病的检查,影像学检查,包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等,内科学（第9版）,肾脏疾病的检查,病理学检查,肾穿刺活检组织病理检查一般包括光镜、免疫荧光、电镜3项检查，特殊检查需要通过特殊染色，如刚果红等。对多种肾脏疾病的诊断、病情评估、判断预后和指导治疗非常有价值,内科学（第9版
7、）,肾脏疾病的检查,病理学检查（肾穿刺活检适应证）,原发性肾脏病急性肾炎综合征:少尿1周以上或进行性尿量下降伴肾功能进行性恶化者：常规治疗2月以上但病情无好转者：急性肾炎综合征伴大量蛋白尿者原发性肾病综合征：除初治的儿童外，原发性肾病综合征的病人都应该进行肾穿刺活检，以了解其病理类型并根据病理类型进行治疗慢性肾小球肾炎无症状性血尿：对于无症状性血尿病人是否进行肾活检临床上一直存在争论无症状性蛋白尿：如果病人的蛋白尿量持续超过1g/d且临床诊断存在困难时，应建议病人进行肾穿刺活检,内科学（第9版）,肾脏疾病的检查,病理学检查（肾穿刺活检适应证）,继发性或遗传性肾脏病临床上存在疑问而不能确诊时应尽
8、早进行肾穿刺活检。另外，临床上虽已确诊，但病理学资料对指导治疗或评估预后有重要意义时，也可进行肾穿刺活检急性肾衰竭对病因不明、临床表现不典型、无法解释肾功能急剧下降原因的急性肾衰竭病人。而对于在慢性肾脏病基础上出现的急性肾衰竭病人也应尽早进行肾穿刺活检移植肾肾功能出现减退但病因不明者：怀疑原来的肾脏病在移植肾中复发者：严重排异反应决定是否行肾切除者,内科学（第9版）,肾脏疾病的检查,病理学检查,肾穿刺活检禁忌症（绝对禁忌证）明显出血倾向重度高血压孤立肾固缩肾精神病或不配合操作,内科学（第9版）,肾脏疾病常见综合征,肾病综合征（nephrotic syndrome）大量蛋白尿（3.5g/d），低
9、白蛋白血症（30g/L），常伴有水肿和（或）高脂血症。病因可为原发性肾小球疾病（如微小病变肾病、膜性肾病等）和继发性肾小球疾病（如糖尿病肾病、狼疮肾炎等）肾炎综合征（nephritis syndrome）以肾小球源性血尿为主要特征，常伴有蛋白尿。可有水肿、高血压和（或）肾功能损害。按起病急缓和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征及慢性肾炎综合征无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）是指轻、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状,内科学（第9版）,肾脏疾病常见综合征,急性肾损伤（acute kidne
10、y injury，AKI）各种原因引起的血肌酐在48小时内绝对值升高26.5mol/L或已知或推测在7天内较基础值升高50%或尿量0.5ml/（kgh），持续超过6小时慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）慢性肾脏病是指肾脏损伤或肾小球滤过率60ml/（min1.73m2），时间3个月,内科学（第9版）,肾脏疾病的诊断及治疗,病因诊断首先区别是原发性还是继发性肾脏疾病病理诊断通过肾穿刺活检明确病理类型功能诊断临床上对于诊断急性肾损伤和慢性肾脏病的病人，还要进行肾功能的分期诊断。根据血肌酐和尿量的变化，AKI分为13期，根据肾小球滤过率下降程度，CKD分为15期并发症
11、诊断急、慢性肾衰竭可引起全身各个系统并发症,诊断,内科学（第9版）,肾脏疾病的诊断及治疗,去除诱因：去除感染等诱因一般治疗：避免劳累、避免肾毒性药物、采取健康生活方式、控制饮食针对病因及发病机制治疗免疫抑制治疗糖皮质激素及免疫抑制剂：抑制异常的免疫反应免疫吸附、血浆置换：清除体内自身抗体及抗原-抗体复合物针对非免疫发病机制的治疗针对高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、蛋白尿等非免疫因素的干预治疗是保护肾脏功能的重要措施。RAAS抑制剂可降低系统血压、减轻肾小球内压力、减少尿蛋白，是肾功能保护的重要治疗措施,治疗,内科学（第9版）,肾脏疾病的诊断及治疗,并发症的防治CKD病人可有多种并发症，如高
12、血压、心脑血管疾病、肾性贫血、骨矿物化代谢异常等，尤其是心脑血管疾病，是CKD的重要死亡原因。因此，必须重视CKD并发症的早期防治肾脏替代治疗当病人发生严重的AKI或发展至终末期肾病阶段，则必须依靠肾脏替代治疗来维持内环境的稳定。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植,治疗,内科学（第9版）,进展和展望,流行病学研究我国成年人CKD的患病率为10.8%，中国南方地区为12.1%：高原地区藏族成年人群高达19.1%。这些流行病学的横断面研究揭示了中国慢性肾脏病的现状，分析和发现了全国不同地区的CKD患病率及危险因素，其结果对指导我国慢性肾脏病的早期综合防治有重要意义循证医学研究目前肾脏病领域的很多治疗手段仍然停留在经验性治疗阶段。开展精心设计、严谨实施、前瞻性多中心随机对照研究是我们面临的重要任务,内科学（第9版）,进展和展望,转化医学研究利用现有的基因组学、蛋白质组学等技术平台，深入开展转化医学研究，探索早期预警、早期诊断的生物学标记，发现肾脏疾病发生发展的新靶点，并据此研究肾脏疾病治疗的新靶点药物，提高治疗效果,
