1、,案例分析,融合教材,1,黏液血便伴大便性状及习惯改变,现病史,2,60岁男性。主诉：解粘液血便伴大便性状及习惯改变半年。半年前无明显诱因出现解粘液便，偶伴少量鲜血，伴大便性状改变，大便变细，大便次数增多，每天35次，每次量不多，未就诊，半年来大便带血量稍增多，大便次数逐渐增至每天810次。高血压病史1年余，长期口服降压药，血压控制尚可，否认肠道肿瘤家族史。,体格检查,3,体温 36.8；脉搏 72次/min；呼吸 20次/min；血压 151/93mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体无特殊。腹壁平坦，无皮疹、条纹、疤痕、包块，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛。全
2、腹未及包块。肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。直肠指检：肛门括约肌张力可，距肛门 8cm触及肿物，肿物环绕肠腔1周，质韧，固定，肠腔变小，指套退出染少量暗红色血。,思考题1,4,入院诊断？直肠肿物：直肠癌？高血压病II级。,诊疗方案？肠镜获取病理诊断。影像学评估分期。控制血压。,实验室检查,5,血常规：WBC 8.337x109/L，NEUR 55%，HGB 141 g/L，PLT 330 x109/L。大便常规：红细胞 0/Hp，潜血+，粪便转铁蛋白+。生化：K 3.95 mmol/L，Na 138 mmol/L，GLU 4.65 mmol/L，BU
3、N 4.87 mmol/L，Cr 87.94 umol/l，Alb 42.09 g/L。血肿瘤标志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml。,纤维结肠镜,6,进镜至距肛缘约8cm，见环周肿物堵塞肠腔，内镜无法通过。肿物质脆，易出血，多点活检。病理：直肠高分化腺癌。,经直肠超声,7,肿物下缘距肛门约100mm，因肠腔狭窄无法继续置入探头。直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（uT3），最厚处约12mm，位置固定，形态不规则，边界欠清，内部呈均匀低回声，局部累及肠周脂肪组织。CDFI：肿块内部及周边见稍丰富血流信号。所见肠壁周围未见明显肿大淋巴结回声，CDFI未见
4、明显异常血流信号。,胸腹盆增强CT,8,直肠中上段肠壁不规则增厚，累及肠壁全周，呈软组织肿块突向腔内，最厚处达12mm，局部肠腔狭窄，肿块下缘距肛缘约74mm，累及肠管约51mm，增强扫描明显强化。病变段肠管外缘毛糙，见条索状影，未明显侵犯周围器官。直肠上动脉旁见一肿大淋巴结，短径约7mm。未见远处转移。,盆腔增强MR,9,直肠上段肠壁增厚，最大层面约11mm，纵径约46mm，病变环绕肠管3/4全周，远端距肛缘约11mm。平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变浸润肠壁全层，并呈结节、条索样突出于直肠系膜内，最明显处大于5mm，与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上
5、动脉旁见2枚短径5mm淋巴结，最大短径约7mm。,思考题2,10,临床诊断？直肠上段癌 cT3（壁外浸润深度5mm）N1bM0，IIIB期。高血压病II级。,治疗方案？直肠腺癌病理诊断明确，cT3N1M0，指南建议新辅助放化疗。患者手术意愿强烈，要求先行手术。,手术方案,11,2017年10月13日行腹腔镜直肠癌根治术（低前切除）。全直肠系膜切除（TME）。吻合口距肛缘约5cm，距齿状线约1cm。未行回肠造口。,Cormans Colon and Rectal Surgery,6ed.2012,术后病理（大体）,12,（中央淋巴结）送检灰红色结节3枚，直径0.30.6cm。（中间淋巴结）送检灰
6、红色结节7枚，直径0.20.6cm。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节2枚，直径均0.5cm。（肠上淋巴结）送检灰红色结节6枚，直径0.20.6cm。（近端）送检灰红色组织一块，直径2cm。6.（远端）送检灰红色组织一块，直径1.8cm。（直肠肿瘤切除标本）送检肠管一段，长16cm，距一切缘4cm，另一切缘7.5cm处见一溃疡型肿物，大小4cmx3.5cm，切面灰白色，质中，肿物浸润深度0.1cm，其余肠粘膜面可见4枚粘膜凸起，一枚息肉，直径0.20.5cm，上附肠系膜组织一块，大小16cmx7cmx1cm。,术后病理（镜下）,13,（中央淋巴结）淋巴结3枚，均未见癌转移（0/3）。（中间淋巴结）淋
7、巴结5枚，均未见癌转移（0/5）。（肠旁淋巴结）淋巴结4枚，均未见癌转移（0/4）。（肠上淋巴结）淋巴结5枚，均未见癌转移（0/5）。（近端）肠壁组织，未见癌累及。（远端）肠壁组织，未见癌累及。（直肠肿瘤切除标本）直肠中分化腺癌，级，浸润至浆膜下脂肪组织内（T3），肿瘤间质内见大量淋巴细胞聚集，伴淋巴滤泡形成，脉管内见癌栓，神经束未见癌浸润，另见肠系膜淋巴结3枚，均见癌转移（3/3），息肉为管状腺瘤，环周切缘未见癌累及。免疫组化：Ki-67约60%肿瘤细胞（+），CK20(+)，CDX2(+)，CK7(-)，HER2（-），Braf（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2(+)。,思考题3,14,术后诊断？直肠上段中分化腺癌pT3N1bM0,IIIB期高血压病II级,03,复查计划？问诊，直肠指检，肿瘤标记物术后第12年：每36个月术后第35年：每6个月胸腹盆增强CT：每6个月纤维结肠镜：术后1年,后续治疗？FOLFOX方案化疗1012程（未行新辅助治疗）,
