1、第三十五章,小肠疾病,肠系膜血管缺血性疾病,第五节,作者:兰平,单位:中山大学附属第六医院,1.随人口老龄化，此病发病率增加2.主要发生于肠系膜动脉3.短时间内缺血坏死临床上表现为血运性肠梗阻,一、概述,外科学（第9版）,1.肠系膜上动脉栓塞（superior mesenteric arterial embolism）2.肠系膜上动脉血栓形成（superior mesenteric arterial thrombosis）3.肠系膜上静脉血栓形成（superior mesenteric venous thrombosis）,（一）疾病特点,（二）分类,根据肠系膜血管阻塞的病因、部位、范围和发生
2、的缓急，临床表现各有差别 1.肠系膜上动脉栓塞和血栓形成发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛早期症状明显且严重，但严重的症状与轻微的体征不相称其后：呕吐血性物，腹泻暗红色血便，腹膜刺激征2.肠系膜上静脉血栓形成症状发展较慢，前驱症状数日至数周后突然剧烈腹痛、持续性呕吐，呕血和便血多见,二、临床表现,外科学（第9版）,1.主要依靠病史和临床表现2.腹部X片：早期扩张胀气，晚期普遍密度增高3.选择性动脉造影：诊断、鉴别、治疗,三、诊断,外科学（第9版）,四、治疗,外科学（第9版）,及早诊断、及早治疗，包括支持疗法和手术治疗血管造影确诊，动脉导管保留给血管扩张剂,（一）治疗原则,肠系膜上动脉栓
3、塞可行取栓术血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术病人出现腹膜刺激症状，不宜等待，条件许可时尽早行剖腹探查已有肠坏死应作肠切除术肠系膜上静脉血栓形成者需施行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜,外科学（第9版）,（二）手术方式,短肠综合征,第七节,作者:王振军,单位:首都医科大学附属北京朝阳医院,（一）概念,指小肠被广泛切除后，残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征,（二）病因,病因,肠扭转,腹内外疝绞窄,肠系膜血管病变,Crohn病术后,其他,外科学（第9版）,三种常见的肠切除与吻合类型,（三）病理生理,正常小肠：储备功能大，可耐受部分切除,
4、小肠切除：,长度,切除50%70%可引起吸收不良残存小肠75cm（有完整结肠），或残存小肠100cm（无回盲瓣）可致短肠综合征,部位,回肠远端+回盲瓣：影响胆盐和维生素B12吸收切除近端小肠耐受性远端小肠,外科学（第9版）,不同饮食成分及胃肠分泌在小肠和结肠内的特定吸收部位,（四）临床表现,外科学（第9版）,（五）治疗,首在预防：处理各种外科疾病时，尽量减少小肠切除长度,治疗目的：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；补充营养并防止营养支持并发症,第一阶段：急性期,术后2个月控制腹泻，维持水、电解质 和酸碱平衡全胃肠外营养（TPN）,第二阶段：代偿期,术后2个月至2年尽早开始肠内营养特殊物质促进肠功能
5、恢复：GLP-2及类似物、谷氨酰胺，GF，IGF,第三阶段：维持期,术后2年肠道适应完成，病情稳定部分患者需终身应用TPN,外科学（第9版）,（五）治疗外科,建立小肠瓣和括约肌逆蠕动肠段结肠间置,1.减肠道运行,肠变细增长术小肠移植,2.增加肠表面积,整体疗效不满意,肠变细增长术 A：肠管被纵向切开 B：创建了两个“半截肠断”（X和Y）C：两个“半截肠断”（X和Y）端-端吻合后,外科学（第9版）,小肠肿瘤,第七节,作者:兰平,单位:中山大学附属第六医院,一、概述,外科学（第9版）,约占胃肠道肿瘤的5%恶性肿瘤占75%诊断困难，容易延误,（一）发病率,良性：腺瘤、平滑肌瘤，脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤
6、等恶性：腺癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等,（二）常见类型,不典型1.腹痛2.肠道出血3.肠梗阻4.腹内肿块5.肠穿孔6.类癌综合征,二、临床表现,外科学（第9版）,1.影像学检查：X线钡餐、腹部CT、CT肠道显像（CTE）2.内镜及动脉造影3.类癌病人血5-羟色胺升高4.腹腔镜或剖腹探查,三、诊断,外科学（第9版）,小肠肿瘤CTE的表现,小的或带蒂：连同周围肠壁组织一并作局部切除较大的或局部多发：肠段切除吻合术,四、治疗,外科学（第9版）,（一）良性肿瘤,连同肠系膜及区域淋巴结作根治性切除术术后根据情况选用化疗如无法切除并梗阻者，短路手术解除梗阻类癌综合征：抗组胺类药物及氢化可的松,（二）
7、恶性肿瘤,先天性肠疾病,第八节,作者:兰平,单位:中山大学附属第六医院,空回肠多见，十二指肠次之，结直肠最少见,一、先天性肠闭锁和肠狭窄,外科学（第9版）,胚胎时期肠道再度管腔化阶段发育障碍,（一）发生部位,（二）病因,肠闭锁分类1.肠腔内存在隔膜，使肠腔完全阻塞2.肠管中断，两肠段间仅为一索状纤维带相连3.肠管闭锁两端呈盲袋状完全中断，肠系膜也有V形缺损肠狭窄以膜式狭窄为多见，程度较轻者仅为一狭窄环，短段形狭窄则少见,外科学（第9版）,（三）病理,肠闭锁：完全性肠梗阻1.呕吐2.腹胀3.不排便肠狭窄视狭窄的程度而不同，可表现为慢性不全性肠梗阻狭窄严重者表现与肠闭锁相似,外科学（第9版）,（四
8、）临床表现,肠闭锁：腹部X线平片肠狭窄：钡餐检查,外科学（第9版）,（五）诊断,肠闭锁：尽早手术十二指肠闭锁十二指肠、十二指肠吻合术或十二指肠、空肠吻合术空、回肠闭锁切除两侧盲端后行端端吻合结肠闭锁先作结肠造瘘，二期行关瘘、吻合术肠狭窄：切除狭窄肠段后行肠端端吻合,（六）治疗,胚胎发育中肠旋转及固定发生障碍，形成异常索带或小肠系膜根部缩短,二、先天性肠旋转不良,外科学（第9版）,多数发病于新生儿期的典型症状：出生35天出现间歇性呕吐，呕吐物含有胆汁发生肠扭转时，突出症状为阵发性腹痛和频繁呕吐轻度扭转可自动复位缓解重者肠管坏死,（一）病因,（二）临床表现,中肠扭转示意图,腹部X线平片钡剂灌肠,外科学（第9版）,（三）诊断,有明显肠梗阻症状时，尽早施行手术治疗手术原则：解除梗阻恢复肠道的通畅，肠扭转时行肠管复位有肠坏死者，作受累肠段切除吻合术,（四）治疗,肠系膜血管缺血性疾病包括肠系膜上动脉栓塞和血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上动脉栓塞和血栓形成早期严重的症状与轻微的体征不相称需及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗,小肠肿瘤发病率较低，多为恶性小肠肿瘤症状不典型，诊断主要依靠临床表现和X线钡餐等检查治疗多以手术切除为主,先天性肠疾病主要包括先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良诊断多依靠腹部X线平片和钡剂灌肠治疗多以手术治疗为主,
