1、,作者:曾小峰,单位:中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院,第三章,类风湿关节炎,重点难点,类风湿关节炎的临床表现、诊断标准与治疗原则和方法,类风湿关节炎的病理特点,类风湿关节炎的病因、发病机制,1.类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节的软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失,（一）定义,内科学（第9版）,一、概述,本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一RA可发生于任何年龄，80发病于3550岁女性患者约23
2、倍于男性我国RA的患病率在0.320.36之间,（二）流行病学特点,内科学（第9版）,一、概述,关节表现,晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，1小时者意义较大 关节痛与压痛 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样特殊关节：颈椎关节、肩、髋关节、颞颌关节,二、RA的临床表现,内科学（第9版）,RA的关节畸形,关节外表现,类风湿结节：约见于3040%的病人，多RF阳性且病情活动，位于关节隆突部及受压部位皮下 类风湿血管炎：长病程、血清RF阳性、且病情活动的RA，发病率1%心脏受累：心包炎最常见 肺：肺间质病变最常见（30%），胸膜炎（10%）、
3、肺内结节样改变（单发、多发、Caplan）眼：继发干燥综合征神经系统：神经受压（腕管综合征、跗管综合征）、手足麻木、多发单神经炎血液系统：贫血、Felty综合征肾脏：很少累及,二、RA的临床表现,内科学（第9版）,三、RA的辅助检查,内科学（第9版）,1.血液学改变 小细胞低色素贫血2.炎性指标 ESR、CRP，反应病情活动指标3.自身抗体RF：IgM型，非特异性抗体ACPA：包括AKA、APF、AFA、CCP、MCV4.关节滑液5.关节影像学检查X线检查：对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要 关节MRI：对早期诊断极有意义关节超声6.关节镜及针刺活检,美国风湿病学会（ACR）19
4、87年修订的分类标准其敏感性为94%，特异性为89%但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统关节受累情况血清学指标滑膜炎持续时间急性时相反应物,四、RA的诊断及鉴别诊断,内科学（第9版）,治疗原则,早期、达标、个体化方案治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要,五、RA的治疗,内科学（第9版）,治疗药物,非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP生物DMARDs：TNF-拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等,五、RA的治疗,内科学（第9版）,
