1、第三章,立克次体,作者:李强,单位:山东大学,第一节,流行性与地方性斑疹伤寒,一、流行性斑疹伤寒,二、地方性斑疹伤寒,虱传斑疹伤寒（louse-borne typhus）。由普氏立克次体引起，以人虱为传播媒介所致的急性传染病。临床特征：全身感染症状严重、急性起病、稽留型高热、剧烈头痛、皮疹、中枢神经系统症状。,（一）概述,传染病学（第9版）,一、流行性斑疹伤寒（epidemic typhus）,普氏立克次体属立克次体属、斑疹伤寒群，革兰染色阴性。可在鸡胚卵黄囊及组织中繁殖。接种雄性豚鼠腹腔引起发热，但无明显阴囊红肿，以此可与地方性斑疹伤寒病原体相鉴别。病原体的化学组成及代谢产物有蛋白质、糖、脂
2、肪、磷脂、DNA、RNA、多种酶类及内毒素样物质。其胞壁的脂多糖有内毒素样作用。主要有两种抗原：一是可溶性耐热型特异性抗原，为群特异性抗原，可与斑疹伤寒以外的立克次体病相鉴别；二是不耐热型颗粒性抗原，具有种特异性，可用来区分莫氏立克次体引起的地方性斑疹伤寒。普氏立克次体耐冷不耐热，56 30分钟或37 57小时即可灭活，对紫外线及一般消毒剂均较敏感。但对干燥有抵抗力，干燥虱粪中可存活数月。,传染病学（第9版）,（二）病原学,传染源：患者是唯一的传染源。自潜伏期末至热退后数日患者的血液中均有病原体存在，病程第1周传染性最强，一般不超过3周。传播途径：人虱是本病的传播媒介，以体虱为主，头虱次之。易
3、感人群：人群普遍易感，病后可获较持久免疫力。少数患者因免疫力不足偶尔可再次感染或体内潜伏的立克次体再度繁殖引起复发。流行特征：本病流行与人虱密切相关，故多发生于寒冷地区的冬春季节。战争、灾荒及卫生条件不良易引起流行。,传染病学（第9版）,（三）流行病学,发病机制：病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症及变态反应。病理：基本病变是小血管炎，典型病理变化是增生性、血栓性、坏死性血管炎及血管周围炎性细胞浸润所形成的斑疹伤寒结节。这种增生性、血栓坏死性血管炎可分布全身各组织器官。多见于皮肤、心肌、中枢神经系统。,传染病学（第9版）,（四）发病机制与病理,1.发热：体温于12日内达3940，呈稽留热型，
4、少数呈不规则或弛张热型，可伴寒战。高热持续23周后，于34天体温迅速降至正常。伴全身毒血症症状。2.皮疹：约90%以上患者有皮疹，为本病的重要特征。在病程第45日出现皮疹。先见于躯干、很快蔓延至四肢，数小时至1日内遍及全身。严重者手掌及足底均可见到，但面部无皮疹，下肢较少。3.中枢神经系统症状：发病早期有剧烈头痛，伴头晕、耳鸣及听力减退。随着病情的加重，患者的神经系统症状也加剧，可出现烦躁不安、谵妄、嗜睡。四肢僵硬、颈项强直及脑膜刺激症状等。,传染病学（第9版）,（五）临床表现：典型斑疹伤寒,4.其他：肝脾大 约90%患者出现脾大；心血管系统 血压偏低，严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心
5、肌炎；有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。严重者可发生肾功能衰竭。,全身中毒症状轻，但全身酸痛，头痛仍较明显。热程短，约持续714日，平均89日，体温一般39左右，可呈驰张热。皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹，12天即消退。神经系统症状较轻。兴奋、烦燥、谵妄、听力减退等均少见。肝、脾肿大少见。,传染病学（第9版）,临床表现：轻型斑疹伤寒,又称Brill-Zinsser病，是指初次感染流行性斑疹伤寒病后因复发所引起的疾病，多呈轻型表现。我国很少见。初次感染后，部分患者病原体可长期潜伏体内，当机体免疫力下降、外科手术和免疫抑制剂的应用使其再度繁殖而
6、引起复发。其特点是：病程短，约710日；发热不规则，病情轻；皮疹稀少或无皮疹；外斐试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。,传染病学（第9版）,临床表现：复发型斑疹伤寒,1.血、尿常规,2.血清学检查,（1）外斐反应（2）立克次体凝集反应（3）补体结合试验（4）间接血凝试验（5）间接免疫荧光试验,传染病学（第9版）,（六）实验室及其他检查,3.核酸检测,4.病原体分离,肺炎、心肌炎、中耳炎及腮腺炎，可并发感染性精神病及指、趾端坏疽，现已少见。,传染病学（第9版）,并发症,流行病学资料：当地有斑疹伤寒流行或1个月内去过流行区，多发生在冬、春季，患者身上或衣服上常有体虱存在；临床表现：
7、出现发热、皮疹、中枢神经系统症状；实验室检查：外斐反应血清OX19菌株凝集效价大于1160或效价逐渐升高即可诊断。有条件也可做间接免疫荧光试验检测普氏立克次体抗体及核酸检测等其他检测。,传染病学（第9版）,（七）诊断,其他立克次体病 恙虫病患者恙螨叮咬处可有结痂和淋巴结肿大，变形杆菌OXK凝集试验阳性；Q热除发热及头痛外无皮疹，外斐试验阳性，贝纳立克次体的血清学试验阳性；地方性斑疹伤寒。伤寒 伤寒夏秋季节发病较多，起病较缓慢，头痛及全身痛不甚明显，皮疹出现较晚，淡红色、数量较少、多见于胸腹。可有相对缓脉。常有较明显的腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现。伤寒杆菌凝集反应及血、尿、粪、骨髓培养可获阳
8、性结果。回归热 体虱传播，冬春发病，皮疹少见。白细胞计数及中性分类增多。发热时患者血液涂片可查见回归热螺旋体。流行季节偶有二病同存的可能。钩端螺旋体病 夏秋季节发病，有疫水接触史。无皮疹，多有腹股沟及腋窝淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显。钩端螺旋体补体结合试验或钩体凝溶试验阳性。乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。肾综合征出血热 有明显的区域性。早期也出现发热、头痛及出血点。以发热、出血和肾损害为主要表现，典型患者有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。血清学检测特异性IgM抗体可明确诊断。,传染病学（第9版）,鉴别诊断,流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒的鉴别,传染病学（第9版）,预后
9、与病情轻重、年龄、治疗早晚、有无并发症等有关。早期诊断及有效的治疗预后良好。,传染病学（第9版）,（八）预后,一般治疗：卧床休息，供给足够的热量，维持水、电解质平衡。做好护理防止并发症的发生。病原治疗：病原治疗是本病的主要治疗措施。可用多西环素（doxycycline），成人每日0.20.3g，顿服或分2次服用。若合用甲氧苄啶（TMP）疗效更好，成人每日0.20.4g，分两次服用。治疗需持续至体温正常后23天。成人患者也可选择奎诺酮类药物进行治疗。对症治疗：剧烈头痛等神经系统症状明显时，可用止痛镇静剂；中毒症状严重者可应用肾上腺皮质激素，输液补充血容量。慎用退热剂，以防大汗虚脱。,传染病学（第
10、9版）,（九）治 疗,管理传染源：早期隔离患者，灭虱治疗。灭虱、洗澡、更衣后可解除隔离。对密切接触者，医学观察21天。切断传播途径：发现患者后，同时对患者及接触者进行灭虱，并在710日重复一次。保护易感人群：疫苗有一定效果，但不能代替灭虱。疫苗仅适用于某些特殊情况，如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程，降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第一年注射3次，以后每年加强1次，6次以上可获较持久的免疫力。,传染病学（第9版）,（十）预 防,一、流行性斑疹伤寒,二、地方性斑疹伤寒,鼠型斑疹伤寒（murine typhus）。莫氏立克次体（Rickettsia
11、mooseri）引起，以鼠蚤为媒介传播的急性传染病。临床特征：流行性斑疹伤寒相似，但症状较轻，病程较短，病死率低。,（一）概述,传染病学（第9版）,二、地方性斑疹伤寒（endemic typhus）,莫氏立克次体的形态、染色特点、生化反应、培养条件及抵抗力均与普氏立克次体相似，但在动物实验上可以区别。莫氏立克次体与普氏立克次体有共同的可溶性抗原，故二者有交叉反应，均能与变形杆菌OX19发生凝集反应。但二者的颗粒性抗原不同，用凝集试验和补体结合试验可将其区别。,传染病学（第9版）,（二）病原学,传染源：家鼠为本病的主要传染源。以鼠鼠蚤鼠的循环形式在鼠间传播。鼠蚤在鼠死亡后离开鼠体叮咬人而使人受感
12、染。传播途径：主要通过鼠蚤的叮咬传播。鼠感染后，立克次体在其血内循环，此时鼠蚤吸血，莫氏立克次体随血入蚤肠繁殖，由蚤粪通过搔痒的伤痕，立克次体侵入人体或病原体随尘土经呼吸道、眼结膜而致感染。人食入被鼠尿、粪污染的食物亦可受染。易感人群：人群普遍易感。病后可获持久免疫力，并与流行性斑疹伤寒有交叉免疫力。流行特征：自然疫源性疾病。散布全球，温带及热带较多，我国华北、西南、西北诸省810月份有散发病例。,传染病学（第9版）,（三）流行病学,同流行性斑疹伤寒，但程度较轻。,传染病学（第9版）,（四）发病机制与病理,发热：起病多急骤，发热为稽留热或弛张热型，体温多在39左右，持续914天，最短4天，最长
13、25天。伴全身酸痛、头痛、结膜充血等。皮疹：50%80%患者有皮疹。皮疹出现的时间差异很大，一般皮疹从胸、腹部开始，然后向肩、背及四肢扩散，皮疹也可从四肢扩散到躯干，但是脸和颈部、手掌、足底一般无皮疹。早期皮疹为粉红色的斑疹，按之即褪；随后皮疹发展为暗红色的斑丘疹，按之不褪。中枢神经系统症状：大多表现为头痛、头晕、失眠等轻度神经系统症状，谵妄、嗜睡、颈项强直及脑膜刺激症状等少见。其他：消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。约50%患者脾脏轻度肿大，有部分患者发生支气管炎。,传染病学（第9版）,（五）临床表现,1.血常规：白细胞计数多正常。少数出现血小板减少。,2.血清学检查,（1）
14、外斐反应：外斐氏反应亦阳性，但滴度较低。需依赖补体结合试验及立克次体凝集试验来鉴别。（2）间接免疫荧光试验：莫氏立克次体血清抗体效价IgM140或IgG1160效价，或两次血清标本的抗体效价提高4倍或4倍以上为斑疹伤寒现症感染抗体检测阳性。,传染病学（第9版）,（六）实验室及其他检查,3.核酸检测：采用PCR从患者血液标本扩增出莫氏立克次体DNA片段为莫氏立克次体核酸检测阳性。,4.病原体分离：有条件的实验室可采集患者血液标本，直接接种豚鼠分离莫氏立克次体。,流行病学资料：居住地区有本病发生，有被鼠及蚤叮咬史；临床表现：与流行性斑疹伤寒相似，但较轻；实验室检查：外斐反应有筛选价值，进一步诊断依赖于补体结合试验、立克次体凝集试验、或间接免疫荧光试验。,传染病学（第9版）,（七）诊断,本病应与流行性斑疹伤寒鉴别，参阅“流行性斑疹伤寒”。,传染病学（第9版）,鉴别诊断,预后良好，病死率低。,传染病学（第9版）,（八）预后,同流行性斑疹伤寒。,传染病学（第9版）,（九）治 疗,灭鼠、灭蚤为重要措施。对相关实验室或灭鼠工作人员可用灭活鼠肺疫苗或减毒活疫苗接种。,传染病学（第9版）,（十）预 防,
