1、,作者:胡申江,单位:浙江大学医学院附属第一医院,第九章,神经系统检查,第一节 脑神经检查,第二节 运动功能检查,第三节 感觉功能检查,第四节 神经反射检查,第五节 自主神经功能检查,重点难点,脑神经的检查方法；肌力的六级分级法；神经反射检查方法。,运动功能的检查方法；感觉功能的检查方法。,自主神经功能检查方法。,脑神经检查,第一节,（一）嗅神经,（二）视神经,检查时采用病人熟悉的、无刺激性气味的物品，先后检查两侧鼻孔对气味的嗅觉。嗅觉功能障碍如排除鼻黏膜病变，可见于同侧嗅神经损害。,诊断学（第9版）,检查包括视力、视野检查和眼底检查等。,（三）动眼神经、滑车神经、展神经,检查发现眼球运动向内
2、、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失提示动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。,诊断学（第9版）,（四）三叉神经,诊断学（第9版）,是混合性神经，需下列检查。1.面部感觉 注意区分周围性与核性感觉障碍。2.角膜反射 直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经病变；单纯直接反射消失见于面神经瘫痪。3.运动功能 三叉神经运动纤维受损使病侧咀嚼肌肌力减弱或萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。,（五）面神经,1.运动功能 面神经周围性损害使病侧不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性损害时，皱额、闭眼无明显影响
3、，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。2.味觉检查 面神经损害者舌前2/3味觉丧失。,诊断学（第9版）,（六）位听神经,诊断学（第9版）,包括前庭及耳蜗两种感觉神经。1.听力检查 测定耳蜗神经的功能。2.前庭功能检查 检查有无自发性眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。,（七）舌咽神经、迷走神经,1.运动 观察病人张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。2.咽反射 有神经损害者则患侧反射迟钝或消失。3.感觉 舌后1/3的味
4、觉减退为舌咽神经损害。,诊断学（第9版）,（八）副神经,（九）舌下神经,支配胸锁乳突肌及斜方肌。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。,诊断学（第9版）,检查时嘱病人伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。,运动功能检查,第二节,（一）肌容积,肌容积（musclebulk）是指肌肉的体积观察和比较两侧对称部位肌容积，有无肌萎缩或假性肥大，可肉眼观察或用软尺测量肢体周径肌萎缩可见于下运动神经元损害、肌肉疾病、长期废用等情况肌肉假性肥大表现为外观肥大、触之坚硬、肌力减弱，可见于进行性肌营养不良病人
5、，尤其以腓肠肌和三角肌表现明显,诊断学（第9版）,（二）肌力,肌力的记录采用05级的六级分级法。0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2级肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能作抗阻力动作，但不完全5级正常肌力瘫痪可分为：单瘫：单一肢体瘫痪；偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪；交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害；截瘫：为双侧下肢瘫痪。,诊断学（第9版）,（三）肌张力,1.肌张力增高 可表现为：痉挛状态；铅管样强直。2.肌张力降低 见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等
6、。,诊断学（第9版）,（四）不自主运动,诊断学（第9版）,1.震颤 类型有：静止性震颤；意向性震颤。2.舞蹈样运动 多见于儿童期脑风湿性病变。3.手足徐动 见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。,（五）共济运动,1.指鼻试验 小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。2.跟-膝-胫试验 小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。3.其他 快速轮替动作：共济失调者动作缓慢、不协调；闭目难立征：若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。,诊断学（第9版）,（六）姿势与步态,感觉功能
7、检查,第三节,（一）浅感觉检查,1.痛觉 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。2.触觉 触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。3.温度觉 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。,诊断学（第9版）,（二）深感觉检查,诊断学（第9版）,1.运动觉 运动觉障碍见于后索病损。2.位置觉 位置觉障碍见于后索病损。3.震动觉 障碍见于后索病损。,（三）复合感觉检查,1.皮肤定位觉 该功能障碍见于皮质病变。2.两点辨别觉 当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。3.实体觉 功能障碍见于皮质病变。4.体表图形觉 如有障碍，常为丘脑水平以上病变。,诊断学（第9版）,神经反射检查,第四节,（一）浅反射,1.角膜反射2.腹壁反
8、射 分为上、中、下腹壁反射。双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎病人。一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。3.提睾反射 双侧反射消失为腰髓12节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。4.跖反射 正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）。反射消失为骶髓12节病损。5.肛门反射 反射障碍为骶髓45节或肛尾神经病损。,诊断学（第9版）,（二）深反射,反射强度通常分为以下几级：0：反射消失+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射+：反射增强，可为正常或病理状况+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况,诊断学（第9版）,（二）深反射,
9、1.肱二头肌反射 反射中枢为颈髓56节。,诊断学（第9版）,肱二头肌反射检查,（二）深反射,2.肱三头肌反射 反射中枢为颈髓67节。,诊断学（第9版）,肱三头肌反射检查,（二）深反射,3.桡骨膜反射 反射中枢在颈髓56节。,诊断学（第9版）,桡骨膜反射检查,（二）深反射,4.膝反射 反射中枢在腰髓24节。,诊断学（第9版）,膝反射检查,（二）深反射,5.跟腱反射 反射中枢为骶髓12节。,诊断学（第9版）,跟腱反射检查,（二）深反射,6.阵挛 常见的有以下两种踝阵挛：反映腱反射极度亢进。髌阵挛：意义同上。,诊断学（第9版）,踝阵挛检查,髌阵挛检查,（三）病理反射,病理反射指锥体束病损时，大脑失去
10、了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1.Babinski征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿病人足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为 趾背伸，余趾呈扇形展开。,诊断学（第9版）,Babinski征检查,（三）病理反射,2.Oppenheim征 检查者弯曲示指及中指，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。,诊断学（第9版）,Oppenheim征检查,（三）病理反射,3.Gordon征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,诊断学（第9版）,Gordon征检查,（三）病理反射,4.Hoffmann征 通常认为是病理反射，但也有
11、认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7节胸髓1节。,诊断学（第9版）,Hoffmann征检查,（四）脑膜刺激征,脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征。1.颈强直 病人仰卧，检查者以一手托病人枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。2.Kernig征 病人仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将病人小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。,诊断学（第9版）,Kernig征检查,（四）脑膜刺激征,3.Brudzinski征 病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，
12、双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,诊断学（第9版）,Brudzinski征检查,自主神经功能检查,第五节,（一）眼心反射正常压眼后脉率可减少1012次分，超过12次/分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。（二）卧立位试验由卧位到立位脉率增加超过1012次/分为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位，脉率减慢超过1012次/分则为迷走神经兴奋性增强。,诊断学（第9版）,（三）皮肤划痕试验用钝头竹签在皮肤上划痕后，先出现白色划痕，以后变红，属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、持续时
13、间较长，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。（四）竖毛反射正常情况下，将冰块置于病人颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。,诊断学（第9版）,（五）发汗试验常用碘淀粉法。然后皮下注射毛果芸香碱，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围。（六）Valsalva动作病人深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015秒。计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1.4，如小于1.4则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害。,诊断学（第9版）,脑神经的检查对颅脑病变的定位极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比，检查要在病人意识清晰状态下完成。运动功能检查包括对随意和不随意运动状况的评价。感觉功能检查时病人须意识清晰、闭目，检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。神经反射检查是临床上常用的检查，对疾病的判断有重要意义，注意两侧对比。,
