1、,作者:朱兰,单位:北京协和医学院,第二十三章,盆底功能障碍性及生殖器损伤疾病,第一节 女性盆底组织解剖及功能,第二节 盆腔器官脱垂,第三节 压力性尿失禁,第四节 生殖道瘘,重点难点,盆底功能障碍性疾病（包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁）的定义、临床表现、诊断和治疗。,生殖道瘘的病因、诊断、临床表现和治疗。,盆底组织承托盆腔脏器正常位置及盆底结构的三个腔室和三个水平。,女性盆底组织解剖及功能,第一节,1.盆底韧带（pelvic ligaments）2.肛提肌及周围组织（levator ani muscle and connective tissue）,盆底支持结构,盆底肌群（pelvic flo
2、or muscles）,肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓（tendinous arch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌,三个水平理论,水平一：上层支持结构（主韧带宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱/直肠阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）,盆腔器官脱垂,第2节,病因临床表现临床分度诊断鉴别诊断治疗,POP示意图,分类阴道前壁膨出（膀胱/尿道膨出）阴道后壁膨出（直肠膨出）子宫脱垂 阴道穹隆脱垂,阴道前壁膨出,阴道后壁膨出,子宫脱垂,病因,妊娠、分娩年龄增长腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持续负重、便秘
3、医源性,临床表现,症状 外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感尿频、排尿困难、残余尿增加、压力性尿失禁、尿路感染排便困难、便秘溃疡、出血,临床表现,体征 阴道前后壁组织或子宫颈、宫体脱出阴道口外阴道黏膜增厚角化宫颈延长并肥大随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区,盆腔器官脱垂分期,POP-Q 盆腔器官膨出分期图解,中国传统分度,度 轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，未达处女膜缘重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内重型：部分宫体脱出阴道口度 宫颈与宫体全部脱出阴道口外,子宫脱垂,评价盆腔器官功能,除以上解剖学分期，手术
4、前后还应分别询问病人泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。,诊断,病史体格检查向下用力屏气时进行分度双合诊：检查子宫两侧有无包块直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意溃疡压力性尿失禁TCT盆底肌肉组织检查,鉴别诊断,阴道壁肿物 肿物在阴道壁内，固定、边界清楚宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤慢性子宫内翻 很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体,治疗,原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗,非手术治疗,盆底肌肉锻炼和物理疗法适用于轻度或POP-Q分期度和度的子宫脱垂者收缩肛门运动，
5、用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次1015分钟，每日23次子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合不良反应：阴道刺激、溃疡、瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸,子宫托及放置示意图,手术治疗：个体化,曼氏手术（Manchester手术）适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者宫腔刮宫主韧带缩短宫颈部分切除术阴道前后壁修补经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂者术后复发率高,手术治疗：个体化,阴道封闭术术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术,手术治
6、疗：个体化,阴道前后壁修补术无症状阴道前后壁膨出者无需手术，重度有症状的患者应行阴道前后壁修补术，可加用网片（合成网片或生物补片）盆底重建手术经阴道腹腔镜开腹,压力性尿失禁,第3节,腹压的突然增加导致尿液不自主流出中国成年女性发生率为18.9%,压力性尿失禁,病因临床表现分度诊断治疗,病因,解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经尿道内括约肌障碍型10%先天发育异常,临床表现,腹压增加下不自主溢尿尿急、尿频急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感常伴有阴道前壁膨出,分度,主观分度级：尿失禁只发生在剧烈压力下 如咳嗽、打喷嚏或慢跑级：尿失禁发生在中度压力下 如快速运动、上下楼梯。
7、级：尿失禁发生在轻度压力下 站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。客观分度尿垫试验,诊断,病史查体辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验指压试验棉签试验尿动力学检查尿道膀胱镜检查超声检查,治疗,非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle exercises，PFME）盆底电刺激膀胱训练抗尿失禁子宫托-肾上腺素能激动剂局部雌激素治疗,治疗,手术治疗耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术,生殖道瘘（genital tract fistula）,第4节,由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。分类尿瘘粪瘘混
8、合性瘘,尿瘘及粪瘘,尿道阴道瘘膀胱阴道瘘膀胱宫颈瘘直肠阴道瘘,1.尿瘘,病因分型临床表现诊断治疗预防,分类膀胱阴道瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱子宫瘘,病因,产伤坏死型尿瘘创伤型尿瘘妇科手术损伤其他外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等。,分型,简单尿瘘膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm尿道阴道瘘瘘孔直径1cm复杂尿瘘膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm瘘孔边缘距输尿管开口0.5cm尿道阴道瘘瘘孔直径1cm极复杂尿瘘,临床表现,漏尿：尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿发生的时间坏死型尿瘘：产后及手
9、术后37日开始漏尿手术直接损伤：术后即开始漏尿放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘,临床表现,外阴部不适 痒、烧灼痛湿疹、丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显尿路感染 尿频尿急尿痛下腹部不适,诊断,病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现查体辅助检查漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜、输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图,治疗,非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔留置导尿管插入输尿管导管耻骨上膀胱造瘘雌激素（绝经后妇女）注意预防感染,治疗,手术治疗手术时间 直接损伤尽早手术修补其他原因等待3个月放疗所致12个月（形成结痂）后手术方式 经阴道手术，经腹
10、或经腹-阴道联合手术手术目的 保护肾功能解除尿路梗阻恢复输尿管的完整性防止泌尿系统感染,预防,提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管术中须明确解剖关系后再行手术操作术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大,2.粪瘘,病因临床表现诊断治疗预防,病因,产伤盆腔手术损伤感染性肠病先天畸形其他,临床表现,阴道内排出粪便瘘孔大者，成形粪便可经阴道排出，稀便时呈持续外流瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出,诊断,病史
11、查体大的粪瘘显而易见小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针。辅助检查 阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可采用消化道内镜检查,治疗,手术修补手术损伤者术中立即修补先天性粪瘘15岁左右月经来潮后再手术压迫坏死性粪瘘等36个月后再手术修补较大一次修补困难先暂行乙状结肠造瘘+修补预防与尿瘘的预防相同分娩时注意保护会阴。会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠黏膜，应立即拆除重缝,盆底组织承托盆腔脏器并保持其正常位置。盆底结构可分为垂直方向的三个腔室和水平
12、方向上的三个水平。女性盆底支持退化、创伤等因素导致其支持薄弱，发生盆腔器脱垂和压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病。盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于对患者的生活质量影响，治疗有非手术和手术治疗两种方法。盆底功能障碍性疾病的预防主要是提高产科质量、治疗导致慢性腹压增加的疾病，避免肥胖和重体力劳动。,压力性尿失禁80%的患者伴有阴道前壁膨出。尿失禁程度有主观分度和客观分度，客观分度主要基于尿垫试验。压力试验、指压试验和尿动力学检查是主要的辅助检查。盆底肌肉锻炼等非手术治疗适用于轻、中度患者和手术前后的辅助治疗。手术适用于重度患者。,生殖道瘘典型症状为尿液或粪便自阴道排出，不能控制。治疗前应明确诊断，并确定瘘管部位。手术修补是治疗生殖道瘘的主要方法。,
