1、,作者:吴德沛,单位:苏州大学附属第一医院,第二十章,造血干细胞移植,一、造血干细胞移植的定义,二、造血干细胞移植的分类,三、人白细胞抗原（HLA）配型,四、供体选择,五、造血细胞采集,六、预处理方案,七、植活证据和成分输血,八、并发症,九、移植后复发,十、主要适应证,重点难点,造血干细胞移植的HLA配型及供体选择；移植的适应症；植活证据；并发症,造血干细胞移植的的分类；造血细胞的采集；预处理方案；移植后复发,造血干细胞移植的展望及最新进展,内科学（第9版）,诺贝尔医学奖，1990E.Donnall Thomas,首例成功HSCT治疗急性白血病,HSCT是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预
2、处理后，将正常供体或自体的造血细胞（hematopoietic cell，HC）注入病人体内，使之重建正常的造血和免疫功能。,内科学（第9版）,一、造血干细胞移植(HSCT)的定义,内科学（第9版）,二、造血干细胞移植的分类,自体移植、异体移植（包括同基因移植、异基因移植）。骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血移植（CBT）。血缘移植、无血缘移植。HLA相合移植、部分相合移植、单倍型相合移植（haplo-HSCT）。,内科学（第9版）,动员，采集,预处理,免疫抑制,病人,供体,回输,预处理,肿瘤细胞,二、造血干细胞移植的分类,异体移植,自体移植,内科学（第9版）,三、人白细胞抗原（HLA）配型,
3、Class,Class,4 Mb,3 Mb,2 Mb,1 Mb,0 Mb,HLA-A,HLA-C,HLA-B,HLA-DR,HLA-DQ,HLA-DP,HLA基因复合体，又称主要组织相容性复合体，定位于人6号染色体短臂（6p21）,内科学（第9版）,A:767B:1178C:439DR:3 alpha,618 betaDQ:34 alpha,96 betaDP:27 alpha,133 beta 截至January 2009,HLA 等位基因数量,HLA基因具有高度多样性,三、人白细胞抗原（HLA）配型,内科学（第9版）,四、供体选择,自体HLA相合同胞（首选）HLA相合无关供体（MUD）脐带
4、血干细胞（CBT）HLA部分相合亲缘供体,异基因供体,内科学（第9版）,MUD-HSCT供体选择,优点：疗效已接近HLA相合同胞供体。缺点：1.匹配几率依赖于库容量（截至截至2016年底，中华骨髓库库容量突破230万人份，能找到相合供体的病人比例仍不足50%）。2.从开始寻找到最终落实需要23个月时间。,四、供体选择,内科学（第9版）,CBT供体选择,脐带血干细胞特点：,1.有核细胞、CD34+细胞和CD3+数量仅约其他干细胞来源的1/10。2.脐带血干细胞增殖能力更强。3.免疫细胞相对不成熟。4.供、受体HLA 配型要求较低：HLA-A、B位点仅需低分辨，HLA-DRB1位点需高分辨，允许存
5、在12个位点的错配。,四、供体选择,内科学（第9版）,单倍型相合移植,优点几乎每一位需要allo-HSCT的病人均提供了干细胞来源；能满足紧急移植需要。缺点因存在HLA不合，移植风险仍相对较高。,四、供体选择,内科学（第9版）,五、造血干细胞采集,需在手术室进行，需连续硬膜外麻醉或全身麻醉 以双侧髂后上棘区域为抽吸点 按病人体重，（46）108/kg有核细胞数为一般采集目标值,（一）骨髓,内科学（第9版）,（二）外周血,供体需接受G-CSF动员,五、造血干细胞采集,内科学（第9版）,（三）脐带血,出生时变废为宝,脐血库冻存,五、造血干细胞采集,内科学（第9版）,六、预处理方案,内科学（第9版）
6、,预处理方式,是,是,是,否,否,否,六、预处理方案,内科学（第9版）,常用清髓性方案,方案一：,方案二：,六、预处理方案,内科学（第9版）,七、植活证据和成分输血,植活证据1.供体血型、性别存在差异时，可通过相应检测证明转化。2.采用STR或SNP，结合PCR技术检测(可相对定量)。3.临床出现GVHD表现。成分输血为预防输血相关性GVHD，血制品应照射2530Gy，以灭活淋巴细胞。使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损伤，并可减少病毒的血源传播。,内科学（第9版）,八、并发症,（一）预处理毒性（二）感染（三）肝窦阻塞综合征（SOS）（四）移植物抗
7、宿主病（GVHD）（五）其他少见并发症,内科学（第9版）,传统分类,急性GVHD：移植后100天内发生。慢性GVHD：移植100天之后发生。,随着RIC、DLI等概念的引入与实践，认识到仅以发病时间为依据进行GVHD分类是不科学的，同时需结合临床表现、病理特点等因素。,八、并发症GVHD,内科学（第9版）,八、并发症GVHD,GVHD的分类,内科学（第9版）,主要影响因素,供受体间组织相容性抗原配型；GVHD预防方案；预处理方式；移植物特性；供受体年龄、性别等；移植后感染。,八、并发症GVHD,内科学（第9版）,诊断,临床表现：度以上疑似病人应立即干预，不能因等待辅助检查延迟治疗。病理：特征性
8、的表现主要为细胞凋亡、淋巴细胞浸润、细胞变性。,八、并发症GVHD,内科学（第9版）,急性移植物抗宿主病时组织器官的受累程度,八、并发症GVHD,aGVHD,内科学（第9版）,急性移植物抗宿主病的临床分级,八、并发症GVHD,aGVHD,内科学（第9版）,八、并发症GVHD,内科学（第9版）,cGVHD,cGVHD可累及全身所有器官和组织，临床表现类似自身免疫性疾病。,八、并发症GVHD,内科学（第9版）,九、移植后复发,预后极其恶劣根据术后监测的微小病灶残留水平，尽力预防更重要。,内科学（第9版）,十、主要适应证,HSCT的适应证随HSCT技术的日益成熟和相关疾病治疗的发展进步在不断调整中；病人具体移植时机和类型的选择需参照治疗指南和实际病情权衡。,
