1、有机溶剂中毒,第八节,作者:于学忠 崔庆宏,单位:中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院,有机溶剂常用作工业原料、实验的反应介质、稀释剂、清洗剂、去脂剂、黏胶溶剂、萃取剂、防腐剂、内燃机燃料等，品种繁多，达500种以上。有机溶剂通常具有以下共同特征：常温下为液体，挥发性强；多易燃易爆；脂溶性强，不溶于水或微溶于水；毒性方面一般都有刺激和麻醉作用；某些有机溶剂具有特殊毒性，如神经毒、肝肾毒及骨髓抑制性作用等。,内科学（第9版）,一、概述,按化学组成有机溶剂可分九类：1.脂肪开链烃类正乙烷、汽油、煤油。2.脂肪族环烃类环乙烷、环乙烯、萘烷。3.芳香烃类苯、甲苯、二甲苯、乙苯。4.卤代烃类氯甲烷、
2、溴甲烷、氯仿、四氯化碳、二氯乙烷、三氯乙烯。5.醇类甲醇、乙醇、氯乙醇、三氯丙醇。6.醚类乙醚、异丙醚、二氯乙醚。7.酯类甲酸甲酯、乙酸甲苯酯。8.酮类丙酮、丁酮、庚酮、环乙酮、甲基正丁基酮。9.其他二硫化碳、二甲基甲酰胺、二甲基乙酰胺。,内科学（第9版）,二、分类,（一）苯中毒机制苯的亲脂性很强，且多聚集于细胞膜内，使细胞膜的脂质双层结构肿胀，影响细胞膜蛋白功能，干扰细胞膜的脂质和磷脂代谢，抑制细胞膜的氧化还原功能，导致中枢神经麻醉。苯代谢产物（邻苯二酚、氢醌和苯醌）抑制骨髓基质生成造血干细胞，干扰细胞增殖和分化的调节因子，阻断造血干细胞分化过程而诱发白血病。同时苯的酚类代谢产物，可直接毒害
3、造血细胞，并通过巯基作用使维生素C和谷胱甘肽代谢障碍。,内科学（第9版）,三、中毒机制,（二）苯胺中毒机制苯胺被吸收后，产生大量的高铁血红蛋白，其本身不仅不能携氧，且阻碍血红蛋白释放氧，血红蛋白分子含有4个铁原子，如果有一个被氧化为三价铁，就会影响其他二价铁对氧的释放，导致组织缺氧，出现高铁血红蛋白血症。同时还原型谷胱甘肽减少，导致红细胞破裂，产生溶血性贫血。另外苯胺中毒的代谢产物直接毒害珠蛋白分子中的巯基，使珠蛋白产生不可逆性的变性沉淀物，形成红细胞内海因小体，导致红细胞的结构与功能出现缺陷，易于遭受单核巨噬细胞破坏，而加重溶血性贫血。苯胺中毒后，对肝、肾和皮肤均有严重损害，导致肝硬化和肾衰
4、竭，还可导致化学性膀胱炎，出现一过性肉眼血尿。,内科学（第9版）,三、中毒机制,（一）神经精神损害1.急性中毒轻者头痛、头昏、眩晕。重者恶心、呕吐、心率慢、血压增高、躁动、谵妄、幻觉、妄想、精神异常、抽搐、昏迷以至死亡。,内科学（第9版）,四、中毒表现,2.慢性中毒（1）神经衰弱综合征：头痛、头晕、失眠、多梦、厌食、倦怠和乏力等。（2）中毒性脑病：反应迟钝、意识障碍、震颤、活动困难、生活不能自理和中毒性精神病表现。（3）脑神经损害：甲醇毒害视神经可导致双目失明；三氯乙烯毒害三叉神经，也可导致前庭神经麻痹和听力障碍。（4）小脑功能障碍综合征：酒精中毒损害小脑功能，导致步态不稳，意向性肌颤。（5）
5、周围神经病：二硫化碳、正乙烷及甲基正丁基酮中毒损伤周围神经系统导致手足麻木、感觉过敏，手不能持物，肌肉无力，肌肉萎缩以至运动神经传导速度减慢；三氯乙烯中毒表现周围神经病时伴有毛发粗硬和水肿。,内科学（第9版）,四、中毒表现,（二）呼吸道损害吸入有机溶剂蒸气中毒的患者均有呼吸道损害，有害气体刺激呼吸道黏膜，导致呛咳。1.吸入酮类或卤代烷类及酯类蒸气后，导致化学性肺炎、肺水肿。2.误吸入汽油及煤油后可致化学性肺炎，甚至肺水肿及渗出性胸膜炎。（三）消化道损害经口服有机溶剂中毒者均有明显的恶心、呕吐等胃肠症状。乙醇、卤代烃类及二甲基甲酰胺中毒后主要是对肝的毒害导致肝细胞变性、坏死，中毒性肝炎、脂肪肝及
6、肝硬化。,内科学（第9版）,四、中毒表现,（四）肾脏损害1.酚、醇、卤代烃类中毒后皆可导致急性肾小管坏死、肾小球损害，发生急性肾衰竭，以非少尿型肾衰竭多见。2.四氯化碳、二硫化碳及甲苯中毒后可致慢性中毒性肾病。3.烃化物（汽油）吸入中毒后可导致肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）（五）造血功能损害1.亚急性或慢性苯中毒致白细胞减少、再生障碍性贫血，慢性苯中毒可致白血病。2.三硝基甲苯可引起高铁血红蛋白血症、溶血和再生障碍性贫血。,内科学（第9版）,四、中毒表现,（六）皮肤损害1.有机溶剂急性皮肤损害，如皮肤丘疹、红斑、水肿、水疱、糜烂及溃疡。2.有机溶剂慢性皮肤损害，如
7、皮肤角化、脱屑及皲裂。3.长期接触石油易导致皮肤色素沉着。（七）生殖功能损害苯、二硫化碳和汽油中毒对女性的损害表现为月经紊乱、性欲减退，受孕功能降低，甚至胎儿畸形。对男性损害表现为性欲降低、阳痿和精子异常。,内科学（第9版）,四、中毒表现,（八）心血管损害1.苯、汽油、酒精、三氯乙烯、二氯乙烷、四氯化碳和二硫化碳中毒后不仅引起急性或慢性心肌损害，出现各种类型心律失常，且使心脏对肾上腺素敏感性增强，易致恶性心律失常。2.长期接触二硫化碳及慢性乙醇中毒可导致动脉粥样硬化。（九）有机溶剂复合损害当机体受到两种以上有机溶剂的毒害时，其毒性可相加或相减。1.乙醇可抑制甲醇在肝内代谢，减少甲醇的毒性作用，
8、可作为抢救甲醇中毒的解毒药。2.乙醇和其他醇类可增加四氯化碳的毒性而加重肝、肾损害程度。,内科学（第9版）,四、中毒表现,有机溶剂中毒诊断与治疗，不单纯是中毒的医学问题，而是政策性很强的工作，应根据国家统一颁布的职业性急性化学物中毒诊断国家标准执行。,内科学（第9版）,五、诊断,内科学（第9版）,五、诊断,根据吸入较高浓度CO的接触史，急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合及时血液COHb测定的结果，按照国家诊断标准（GB878188），可作出急性CO中毒诊断。职业性CO中毒多为意外事故，接触史比较明确。疑有生活性中毒者，应询问发病时的环境情况，如炉火烟囱有无通风不良或外漏现象及同室人有无同
9、样症状等。急性CO中毒应与脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。血液COHb测定是有价值的诊断指标，但采取血标本要求在脱离中毒现场8小时以内尽早抽取静脉血。,内科学（第9版）,六、鉴别诊断,硝酸盐中毒除与急性胃肠炎、肠梗阻、冠状动脉性心脏病、肺栓塞、CO中毒相鉴别外，尚需与以下疾病相鉴别。（1）杀虫脒中毒：杀虫脒是一种有机氮类农业杀虫剂，中毒后引起高铁血红蛋白血症，杀虫脒中毒伴有其他典型症状：出血性膀胱炎（尿频、尿急、血尿），瞳孔散大，病情急重，病死率高，患者有明确的杀虫脒服用史或接触史。（2）硫化血红蛋白血症：正常人血液中不含硫化血红蛋白，当血液中硫化血红
10、蛋白含量达到4以上或超过g/L时可出现紫绀。有些人服用非那西丁或磺胺类等药物后可出现硫化血红蛋白血症，可伴有溶血。硫化血红蛋白形成后在体内外都不能再恢复为血红蛋白，缺乏有效的治疗措施。因此，当亚甲蓝治疗无效时，要考虑到硫化血红蛋白血症的可能。,内科学（第9版）,七、治疗,治疗原则为高流量氧气吸入、建立静脉通道、洗胃、催吐、导泻、使用解毒剂、吸痰、扩容、对症支持处理，注意保暖，密切监测生命体征变化。（1）氧气吸入 氧流量46L/min，必要时行高压氧疗。高压氧疗尤为适用于严重缺氧伴急性肺水肿、脑水肿、昏迷等患者。高浓度氧可提高血氧张力、提高血氧弥散速度、增加缺血区的血流量、改善微循环血流动力学功
11、能，进而改善脏器缺氧，降低颅内压，减轻肺脑水肿，打破缺氧水肿的恶性循环，改善缺血缺氧状态，促进侧支循环建立，增加有效弥散面积。其次血氧分压的增加可加速置换出与高铁血红蛋白结合的亚硝酸盐，恢复亚铁血红蛋白的携氧能力。,内科学（第9版）,七、治疗,（2）解毒剂应用 亚甲蓝（美蓝）是亚硝酸盐中毒的特效解毒药，每次12mg/kg，葡萄糖液20ml稀释后，静脉缓慢注射，30分钟1小时后症状不见好转可重复注射一次。维生素C有较强的还原作用，可阻断体内亚硝酸盐的合成，与亚甲蓝协同作为治疗亚硝酸盐中毒的一线用药。15g加入5%葡萄糖500mL中持续静脉滴注。轻度中毒者也可口服维生素C。高渗葡萄糖可提高血浆渗透
12、压，增强解毒功能，为人体增加热量，增强亚甲蓝的作用，还有短暂的利尿作用。重型患者可同时联合肌注辅酶A50U，12次/d，增强亚甲蓝的还原性。,内科学（第9版）,七、治疗,亚甲蓝随浓度的改变，表现出氧化和还原的双重特性。低浓度（12mg/kg）的亚甲蓝在还原型辅酶脱氢酶（NADPH）的作用下使高铁血红蛋白转化为亚铁血红蛋白，恢复其携氧能力。高浓度亚甲蓝（510mg/kg）反而使亚铁血红蛋白转化为高铁血红蛋白。使用美蓝前1020min内SpO2下降，12h内基本恢复正常。可能是由于大量美蓝进入体内，NADPH相对较少，氧化型美蓝量增多，血红蛋白被氧化为高铁血红蛋白。故应小剂量、慢速给药，避免加重缺氧反应。此外尚需密切观察患者应用亚甲蓝后球结膜、面色、口唇、四肢末端、尿液颜色变化，若呈蓝色，应立即停药。亚甲蓝液体呈蓝色澄明状，经肾脏完全代谢排出需35天，反复大剂量应用亚甲蓝易引起体内蓄积中毒，出现皮肤粘膜及尿液呈蓝色、尿路刺激征、谵妄、兴奋、抽搐、溶血、黄疸、休克等不良严重反应。溶血性贫血、葡萄糖-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者慎用，严重肾功能不全者禁用，另外亚甲蓝对血管有强刺激性，输注时避免药液外渗引起组织坏死。,
