1、,作者:曾小峰,单位:中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院,第四章,系统性红斑狼疮,第一节 概述,第二节 病因、发病机制及病理特征,第三节 临床表现,第四节 实验室检查,第五节 诊断与病情评估,第六节 治疗与预后,重点难点,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的临床表现、诊断标准、鉴别诊断和治疗要点,SLE的自身抗体检查,SLE的病因、发病机制和病理特点,SLE的定义是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病临床上常存在多系统受累表现血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体SLE的流行病学特征患病率因人群而异全球12
2、39/10万，北欧40/10万，黑人100/10万我国患病率为30.1370.41/10万，汉族人SLE发病率位居全球第二女：男=1：92040岁的育龄女性高发,内科学（第9版）,一、SLE的概述,遗传因素流行病学及家系调查：SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭；单卵双胞胎患SLE者510倍于异卵双胞胎易感基因：已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-类的C2或C4的缺损失，HLA-类的DR2、DR3频率异常。环境因素阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。药物、化学试剂：一些药物可以使得DNA甲基化程度降低，从而诱发药物相关的狼疮。微生物病原体雌激素女
3、性患病明显高于男性在更年期前阶段为91儿童及老人为31,内科学（第9版）,二、病因及发病机制,致病性自身抗体以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如抗DNA抗体可与肾组织直接结合导致肾小球损伤抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产）抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关易感基因致病性免疫复合物（IC）机体清除IC的机制异常IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当而不能被吞噬或排出T细胞和NK细胞功能失调,内科学（第9版）,二、病因及发病机
4、制,主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体任何器官中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍受损器官的特征性改变：苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）“洋葱皮样病变”，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉,内科学（第9版）,二、病因及发病机制,全身表现发热、疲倦、乏力、纳差、肌痛、体重下降等皮肤与黏膜表现急性、亚急性、慢性皮肤型红斑狼疮：颧部蝶形红斑、丘疹鳞屑性红斑、环形红斑、盘状红斑血管炎：指掌部和甲周红斑、指端缺血口腔及鼻黏膜无痛性溃疡脱发（弥漫性或斑秃）浆膜炎肌肉关节表现关节：对称性多关节炎
5、、Jaccoud关节病肌炎,内科学（第9版）,三、临床表现,颧部蝶形红斑,指端缺血坏疽,肾脏表现肾小球肾炎：狼疮性肾炎（LN）I-VI型肾间质小管病变肾血管病变肾后性梗阻性肾病终末期肾病（ESRD）血液系统表现贫血：慢性病贫血、自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血白细胞减少：淋巴细胞减少血小板减少：ITP、TTP、CAPS（灾难性抗磷脂综合征）凝血功能异常：抗磷脂综合征、获得性血友病,内科学（第9版）,三、临床表现,狼疮性肾炎的病理分型（国际肾脏病学会和肾脏病理学会2003年标准）和临床表现,神经系统表现（神经精神狼疮，NPLE）认知障碍，尤其是记忆、推理异常癫痫发作精神、情感障碍：各种幻觉、
6、妄想、躁狂或抑郁状态头痛横贯性脊髓炎、视神经脊髓炎谱系疾病脑血管病变、脱髓鞘综合征格林巴利综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病及多发性神经病等心血管表现心包炎、心包填塞心肌炎、心律失常、心力衰竭Libman-Sacks无菌性疣状心内膜炎,内科学（第9版）,三、临床表现,肺部表现胸膜炎和胸腔积液肺间质性病变弥漫性肺泡出血（DAH）肺动脉高压皱缩肺综合征消化系统表现自身免疫性腹膜炎缺血性坏死性肠病、肠出血、肠穿孔失蛋白肠病狼疮肝炎眼部表现眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等视网膜中央动脉或静脉闭塞视神经炎,常规检查血尿便常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、球蛋白定量
7、、补体特定受累器官的相关检查：24小时尿蛋白定量、腰穿、骨髓涂片自身抗体抗核抗体谱：出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱（抗Smith、SSA、SSB、u1RNP、rRNP抗体）抗磷脂抗体：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗2糖蛋白1抗体抗组织细胞抗体：如抗红细胞膜抗体（Coombs试验）、抗血小板相关抗体、抗神经元抗体其他，如类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体影像学检查：头颅MRI/CT、肺高分辨CT、超声心动图、关节MRI、血管造影等病理活检：肾活检,内科学（第9版）,四、实验室检查,内科学（第9
8、版）,五、诊断及病情评估,内科学（第9版）,五、诊断及病情评估,内科学（第9版）,五、诊断及病情评估,内科学（第9版）,五、诊断及病情评估,内科学（第9版）,常见自身抗体及临床意义,一般治疗患者教育及心理治疗，使患者加深对疾病规律的认识，树立乐观坚强的情绪，提高治疗的依从性急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作，但注意生活规律，勿过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药等避免强阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作疫苗注射，但不用减毒活疫苗有生育要求的患者，给予妊娠时机、药物调整的指导，进行孕期密切随访并协助产科保证围产期平稳过渡,内科学（第9版）,六、风湿性疾病的治疗
9、,药物治疗糖皮质激素诱导缓解期：泼尼松每日0.52mg/kg，至病情出现改善后2周或疗程46周维持巩固期：激素逐渐减量，尽量以10mg/d以下的小剂量长期维持激素冲击：重要器官发生危及生命的急速进展性功能减退，如弥漫性肺泡出血、脑病大发作或严重溶血性贫血等时，用甲泼尼龙5001000mg，静脉滴注每天1次，连用35天为1疗程免疫抑制剂诱导缓解期：有重要脏器受累者建议首选CTX或MMF，建议至少应用6个月以上维持巩固期，可根据病情选择12种免疫抑制剂长期维持羟氯喹有助于维持病情稳定，预防病情复发和血栓性事件，安全性较好,内科学（第9版）,六、风湿性疾病的治疗,其它治疗静脉注射大剂量免疫球蛋白（I
10、VIG）血浆置换治疗抗B淋巴刺激因子的全人源化抗体贝利单抗（Belimumab）抗CD20的人鼠嵌合单抗利妥苷单抗（rituximab）,内科学（第9版）,六、风湿性疾病的治疗,SLE是一种常见的自身免疫病，好发于育龄女性，我国的患病率约为（3070）/10万。SLE的病理生理特点是淋巴细胞异常活化、自身抗体大量产生，并进一步引起各系统和器官的炎症和组织损伤。SLE的病程和临床表现复杂多样，多系统损害是其突出特征，可累及全身几乎所有系统，其严重程度也差异很大，其并发症可涉及几乎所有临床科室。美国风湿病学会关于SLE的分类标准虽有助于确诊典型患者，但仍有大量SLE患者并不满足该标准，需要临床医师根据临床表现和自身抗体两个方面个体化判断。SLE的治疗一般需要联合应用糖皮质激素和免疫抑制剂，对于病情急重者，应及时给予甲泼尼龙冲击治疗、静脉输注丙种球蛋白或行血浆置换。,
