1、第五章,深部真菌病,作者:吴亚云、邓开盛,单位:贵州医科大学附属医院,第四节,肺孢子菌病,一、概述,二、病原学,三、流行病学,四、发病机制与病理,五、临床表现,六、实验室及其他检查,七、诊断和鉴别诊断,八、治疗与预后,九、预防,概 述,一,传染病学（第9版）,一、概述,肺孢子菌病是由肺孢子菌引起的间质性肺炎（肺孢子菌肺炎，PCP）。临床主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难等，单纯吸氧不能缓解，经对因治疗后可迅速恢复。多发生于免疫功能低下者，艾滋病患者的发病率高达70%80%。,病原学,二,传染病学（第9版）,二、病原学,肺孢子菌是一种不典型的真菌，在自然界广泛寄生于人和许多哺乳动物的肺泡内，其
2、繁殖及生长过程中表现为包囊、滋养体和包囊前体三种形态，患者体内肺孢子菌主要以滋养体形态为主。对干燥、日光及紫外线耐受性较强，对甲醛较敏感，60 1小时可杀灭。,流 行 病 学,三,传染病学（第9版）,（一）传染源患者、健康带菌者。（二）传播途径通过空气飞沫在人和人之间传播。（三）人群易感性 主要发生在CD4+T细胞减少的患者。细胞免疫功能低下是发生PCP的主要危险因素。（四）流行特征呈世界性分布，广泛存在于啮齿类动物和其他哺乳类动物，以散发为主。,发病机制与病理,四,传染病学（第9版）,（一）发病机制,肺孢子菌毒力弱，健康人多呈隐性感染，只有在宿主免疫功能低下时，潜伏的肺孢子菌才大量繁殖，导致
3、PCP发生。吸入下呼吸道的肺孢子菌直接导致型肺泡上皮细胞损伤并坏死，肺泡毛细血管通透性增加，肺泡内充满肺孢子菌和泡沫状嗜酸性物质，使肺泡的表面活性物质减少，影响气体交换，出现低氧血症（PCP患者最主要的特点）。肺泡型上皮细胞代偿性肥大，肺泡间隙上皮细胞增生、肥厚、部分脱落，同时间质内巨噬细胞和浆细胞增生，间质纤维化，造成肺功能严重障碍。,传染病学（第9版）,（二）病理特点,肺部病变可为局限性或弥散性。肺脏表面呈灰褐色，体积增大，触之较硬，可有不规则的结节。切面见肺泡结构模糊，富含有蛋白、细胞碎片及表面活性物质的泡沫样渗出物。显微镜下见肺泡间隔增宽，淋巴细胞及浆细胞浸润，偶见上皮样肉芽肿和多核巨
4、细胞，肺泡腔内少量渗出物，乌洛托品银染色可见其中含有成团的虫体阻塞肺泡腔。,临 床 表 现,五,五、临床表现,传染病学（第9版）,（一）潜伏期12个月。（二）流行型或经典型多发于早产、营养不良儿，隐袭性起病，进展缓慢。表现为气促、干咳，并进行性加重，出现呼吸困难、鼻翼扇动、发绀。不及时治疗，可死于呼吸衰竭。（三）散发型或现代型多见于有免疫缺陷者，表现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快发生呼吸窘迫。症状与体征分离是PCP的重要特征。,实验室及其他检查,六,传染病学（第9版）,（一）血常规及血生化血象白细胞计数多在正常范围或稍增高，嗜酸细胞数可轻度增加。血清乳酸脱氢酶升高反映肺间质损伤的程度。（二）
5、血气分析表现为低氧血症，是PCP患者的主要临床特点，疑诊PCP的患者需行血气分析以评估病情。,传染病学（第9版）,（三）病原体的直接检查在下呼吸道分泌物或肺组织中发现肺孢子菌的包囊和滋养体是确诊的金指标。,PCP患者下呼吸道分泌物镜检PC虫体,PCP患者肺活检病理 吉姆莎染色见囊壁不着色的PC虫体,传染病学（第9版）,（四）血清学检查1特异性抗原检测 运用免疫荧光法或免疫组织化学染色法对标本中的肺孢子菌滋养体或包囊进行检测敏感性高、特异性强。2血清特异性抗体检测 抗体滴度4倍以上递增有诊断意义，阳性率为50%90%。（五）PCR方法 对痰液、BALF、肺组织活检标本以及血清/全血标本内的肺孢子
6、菌均可进行检测，敏感性高，但特异性较低。,传染病学（第9版）,（六）肺部影像学检查 1X线检查 表现为从双肺门开始的弥漫性网状结节状阴影，呈毛玻璃样，以下肺为主。,PCP患者X线胸片双上肺近肺门处阴影,传染病学（第9版）,（六）肺部影像学检查 2胸部CT 可早期发现病变，可有斑片、磨玻璃样、间质性改变。,PCP患者胸部CT双肺多发性毛玻璃样阴影,PCP患者胸部CT增强CT示小叶中央性、散在性毛玻璃样阴影，与正常肺实质之间可见增厚的叶间隔（白箭头）,诊断和鉴别诊断,七,（一）诊断,传染病学（第9版）,诊断依据如下 缓慢或亚急性起病，发热、干咳、发绀、进行性呼吸困难。临床症状重，但肺部阳性体征少，
7、症状与体征的严重程度不成比例。影像学检查符合间质性肺炎改变。血气分析示低氧血症。血乳酸脱氢酶常升高。确诊依靠痰液、BALF、肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。,（二）鉴别诊断,传染病学（第9版）,凡免疫功能低下或缺陷的患者，在出现上述症状时，应高度警惕本病。对临床高度怀疑本病而未找到病原学证据时，应尽快进行经验性治疗。本病应与细菌、病毒、衣原体、真菌感染引起的肺部疾病进行鉴别。,治疗与预后,八,（一）治疗,传染病学（第9版）,1.一般治疗吸氧、改善通气功能，提高免疫功能，合并细菌感染者给予抗生素治疗。2.病原治疗 复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）是首选的治疗或试验性治疗药物。对SMZ-TMP耐药或过敏者，可用氨苯砜（或联合甲氧苄啶）、克林霉素（或联合伯氨喹）、喷他脒等替代治疗。,传染病学（第9版）,3.肾上腺皮质激素的使用对中-重度患者在抗PCP治疗的同时使用肾上腺皮质激素以改善低氧血症，减少肺纤维化，降低病死率。4.高效抗逆转录病毒治疗（HAART）艾滋病患者尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的周内进行。,（二）预后,传染病学（第9版）,PCP如不治疗，病死率接近100%。早期抗真菌治疗可降低患者的病死率。,预 防,九,传染病学（第9版）,九、预防,对确诊患者进行呼吸道隔离，避免发生交叉感染。高危人群均应预防性用药，首选SMZ-TMP。,
