1、第八章,泌尿生殖系统与腹膜后间隙,作者:韩萍、马桂娜 郑可国,单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院 中山大学附属第一医院,泌尿系统,第一节,一、检查技术,二、正常影像表现,三、基本病变表现,四、疾病诊断,重点难点,泌尿系统的正常影像学表现，基本病变影像学表现，常见疾病的影像学表现，常见疾病包括泌尿系结石、肾囊肿和多囊肾、肾癌、肾盂癌、膀胱癌。,泌尿系先天性异常、肾结核、肾血管平滑肌脂肪瘤的影像诊断。,各种影像检查技术在泌尿系统应用的适应证和优缺点。,医学影像学（第8版）,医学影像学（第8版）,一、检查技术,（一）X线检查,（二）超声检查,（三）CT检查,（四）MRI检查,医学影像学（第8版
2、）,1.腹部平片：常规摄取仰卧前后位片，临床上常称之为KUB（kidney-ureter-bladder），仅用于检查是否存在阳性结石；2.尿路造影：主要用于观察肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的内壁和内腔，分排泄性和逆行性造影；3.选择性肾动脉造影：属于有创性检查，主要用于检查肾血管病变。,（一）X线检查,医学影像学（第8版）,排泄性尿路造影（excretory urography）：又称静脉性肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）。含碘水溶性对比剂于静脉注入后，由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内，不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内壁和内腔形态，且可大致了解双肾的排泄功能。
3、由于含碘对比剂需经肾脏排泄，故对肾功能受损者应慎用或禁用该检查。,（一）X线检查,医学影像学（第8版）,逆行肾盂造影（retrograde pyelography）是在膀胱镜下将导管插入输尿管内并注入含碘对比剂，使肾盏、肾盂和输尿管显影的检查方法，属于有创性检查，适用于有排泄尿路造影禁忌证或其他成像技术显示不佳者。逆行膀胱造影：可发现膀胱输尿管反流和膀胱瘘。,（一）X线检查,医学影像学（第8版）,（二）超声检查,泌尿、生殖系统、肾上腺和腹膜后间隙疾病的首选影像检查技术，可以检出和诊断结石、肿瘤等大多数肾、输尿管及膀胱病变。安全性高，已成为目前女性尤为育龄期者生殖系统疾病和妊娠监测的主要影像检查
4、技术。泌尿、生殖系统超声检查也是健康体检的重要项目。超声检查对于较小病变的检出以及疾病的定性诊断等还有一定限度，有时还受到肠内气体的干扰而影响检查效果。,医学影像学（第8版）,优点：密度和空间分辨力相对较高，有利于检出较小的病灶及其毗邻结构关系，解剖关系明确为其突出优点，能够敏感地检出病变并常能显示其特征而可做出准确诊断。限度：对男性生殖系统疾病难以发现较早期病变；而对女性生殖系统疾病，由于较高的辐射剂量致其应用受到较大限制。,（三）CT检查,医学影像学（第8版）,平扫检查：对于泌尿系统结石、单纯性肾囊肿和多囊肾等疾病，CT平扫检查即可明确诊断。增强检查：大多数泌尿系统疾病，均需在平扫基础上行
5、增强检查，以进一步明确病变范围和性质。分为：肾皮质期 实质期 排泄期,（三）CT检查,医学影像学（第8版）,CT血管成像（CT angiography，CTA）在静脉内快速注射含碘对比剂后的肾动脉期采集图像，并对容积数据进行三维重组，可获得犹如X线肾动脉造影效果的图像，用于诊断肾血管病变。CT尿路成像（CT urography，CTU）在肾脏排泄期采集图像，并对数据进行三维重组，可得到类似IVP检查效果的图像。目前，CTU正逐步替代IVP检查，但其辐射剂量偏高。,（三）CT检查,医学影像学（第8版）,MRI通常作为超声和（或）CT检查后的补充方法。其组织分辨力高和多参数、多序列和多方位成像的优
6、势，能进一步显示病变的特征，常有利于疾病的诊断与鉴别诊断。MRI逐步成为男、女生殖系统疾病诊断的主要影像检查技术。但MRI检查具有一定的禁忌证，选用时需注意。,（四）MRI检查,医学影像学（第8版）,平扫检查包括轴位T1WI和T2WI成像，必要时辅以冠状和（或）矢状位检查。脂肪抑制序列有利于含脂肪病变的诊断。扩散加权成像对疾病的诊断和鉴别诊断有一定价值。增强检查增强多期扫描效果类似CT多期增强检查。可用于因碘对比剂禁忌证不能行CT增强者，但严重肾功能不全病人体内滞留的钆有导致肾源性系统性纤维化的危险，同样禁行MRI增强检查。,（四）MRI检查,医学影像学（第8版）,肾动脉MR血管成像（MRA）
7、：Gd-DTPA的增强MRA检查，作为肾动脉及其较大分支病变的筛查方法，诊断准确性不及肾动脉CTA检查。磁共振尿路造影（MRU）：利用水成像原理，使含尿液的肾盂肾盏、输尿管和膀胱呈高信号，周围结构皆为极低信号，如IVP所见，主要用于检查尿路梗阻，尤其适用于IVP检查显影不佳和不能行IVP和CTU检查者。,（四）MRI检查,医学影像学（第8版）,二、正常影像表现,（一）X线检查1.KUB平片：前后位上脊柱两侧可见密度略高的豆状肾影，肾影的长轴自内上斜向外下，边缘光滑，长1213cm，宽56cm。2.尿路造影：静脉注药后12min，肾实质显影，密度均匀；23min后，肾盏和肾盂开始显影；1530m
8、in时，肾盏和肾盂显影最佳。3.选择性肾动脉造影：注药后肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑；随后肾脏实质逐渐显影，轮廓、大小和形态可清楚分辨；最后可见肾静脉显影。,医学影像学（第8版）,KUB与IVP正常表现,医学影像学（第8版）,（二）超声检查 肾脏：随扫查方向不同可呈圆形、卵圆形或豆状。肾被膜：光滑清晰的高回声线。肾实质：外周呈均匀弱回声，内部的肾锥体为低回声。肾窦：主要由肾窦内脂肪组织与肾盂肾盏一起构成不规则形的复合高回声。输尿管：由于肠气干扰常不能显示。充盈膀胱：腔内为均匀液性无回声区，周边的膀胱壁为高回声带，厚13mm。,医学影像学（第8版）,（二）超声检
9、查,正常膀胱,医学影像学（第8版）,平扫肾实质呈均匀软组织密度，边缘光整肾窦脂肪呈极低密度肾盂呈水样密度自肾盂向下连续追踪多可确定腹段输尿管，而盆段输尿管难以识别,（三）CT检查,1.肾脏及输尿管,医学影像学（第8版）,多期增强：肾实质的强化表现随时间变化皮质期（注药后1min），肾血管和外周肾皮质及伸入锥体之间的肾柱呈明显强化，而髓质强化不明显实质期（注药后23min），皮质强化程度减低，髓质密度增高而与皮质近似并逐渐超过肾皮质肾盂期（注药后510min），肾实质强化程度下降，而肾盏肾盂和输尿管内可见对比剂浓集,（三）CT检查,1.肾脏及输尿管,医学影像学（第8版）,正常肾平扫和增强CT表现
10、a.平扫；b.增强扫描皮质期；c.实质期；d.肾盂期,（三）CT检查,医学影像学（第8版）,一般呈圆形或椭圆形，充满的膀胱可呈类方形腔内尿液呈均匀水样低密度膀胱壁表现为厚度均一薄壁的软组织密度影，内、外缘均较光整增强检查，早期扫描显示膀胱壁强化；30min后延迟扫描，膀胱腔呈均匀高密度，若对比剂与尿液混合不均，则出现液-液平面,（三）CT检查,2.膀胱,医学影像学（第8版）,肾脏T1WI：由于肾髓质含水量较高，信号强度略低于皮质，预饱和脂肪抑制序列上皮髓质分界则更清楚。T2WI：肾皮、髓质均呈较高信号，且髓质信号常较皮质信号更高。增强：强化表现类似CT增强检查。,（四）MRI检查,医学影像学（
11、第8版）,膀胱腔内尿液呈均匀长T1信号和长T2信号；膀胱壁表现为厚度一致的薄壁环状影，在T1WI和T2WI上均与肌肉信号类似。增强T1WI：膀胱腔内尿液含对比剂而呈明显高信号，然而当对比剂浓度过高时，尿液反而可呈低信号。,（四）MRI检查,医学影像学（第8版）,三、基本病变表现,（一）肾、输尿管基本病变,肾脏数目、大小、外形和位置异常 肾实质回声、密度、信号强度异常和强化异常异常钙化肾盂、肾盏和输尿管异常肾血管异常,医学影像学（第8版）,由于肾脏囊性病变常见且影像学表现多样，为此Bosniak依据肾脏囊性病变的CT表现提出了分型标准，以评估可能的病理性质，用于指导诊断和治疗,医学影像学（第8版
12、）,Bosniak分级,医学影像学（第8版）,（二）膀胱基本病变膀胱大小、形态异常膀胱壁增厚 分弥漫性增厚和局限性增厚 弥漫性增厚多为膀胱各种类型炎症或慢性梗阻所致；局限性增厚见于膀胱肿瘤或某些类型炎症，也可为膀胱周围肿瘤或炎症累及膀胱所致。膀胱内团块,（一）泌尿系统先天性异常（二）泌尿系结石（三）泌尿系结核（四）肾囊肿与多囊肾（五）肾细胞癌（六）肾盂癌（七）肾血管平滑肌脂肪瘤（八）膀胱癌,医学影像学（第8版）,四、疾病诊断,（一）泌尿系统先天性异常,1.肾盂、输尿管重复畸形2.异位肾3.肾缺如4.马蹄肾,医学影像学（第8版）,尿路造影,重复的输尿管可以相互融合，也可分别汇入膀胱当上肾盂输尿管
13、积水时，排泄性尿路造影检查难以显示畸形，CTU和MRU可明确诊断,肾盂、输尿管重复畸形,医学影像学（第8版）,医学影像学（第8版）,IVP检查左侧肾盂输尿管重复畸形,缺如侧无肾显影，健侧肾代偿性增大,异位肾,医学影像学（第8版）,肾缺如,异位肾形态类似正常肾，唯位置有所不同,尿路造影,显示两肾位置较低，肾轴由外上斜向内下，肾盂位于腹侧，肾盏指向背侧,马蹄肾,医学影像学（第8版）,超声、CT和MRI检查,显示两侧肾实质下极相连及肾门朝向异常,医学影像学（第8版）,CT增强检查马蹄肾,（二）泌尿系结石,1.肾结石2.输尿管结石3.膀胱结石,医学影像学（第8版）,腹部X线平片,结石位于泌尿系内，呈圆
14、形、卵圆形、桑椹状或鹿角状高密度影,泌尿系结石,医学影像学（第8版）,CT检查,显示泌尿系内的高密度结石影,超声检查,表现为泌尿系区的点状或团块状强回声伴后方声影,医学影像学（第8版）,KUB检查，右肾结石,医学影像学（第8版）,CT平扫，右侧输尿管结石,（三）泌尿系结核,医学影像学（第8版）,X线检查,超声检查,CT检查,MRI检查,尿路造影：肾小盏边缘不整如虫蚀状；对比剂突出肾盏外；肾盏肾盂广泛破坏、变形；输尿管腔边缘不整、僵直或多发性不规则形狭窄与扩张；膀胱容积缩小、膀胱挛缩,结核进展期可发现肾积水和钙化,肾实质内低密度灶，对比剂进入结核空洞；肾盏、肾盂扩张变形，呈多个囊状低密度影，肾盂
15、壁不规则形增厚，肾结核钙化时见不规则形钙斑，甚至全肾钙化；输尿管壁增厚，管腔多发狭窄和扩张，膀胱壁增厚，膀胱腔缩小,缺乏特征性，MRU可显示输尿管僵硬及串珠状改变；膀胱腔缩小，形态不规则,医学影像学（第8版）,右肾结核进展期，IVP检查,医学影像学（第8版）,左肾结核进展期，CT增强检查,（四）肾囊肿与多囊肾,1.单纯性肾囊肿2.成人型多囊肾,医学影像学（第8版）,单纯性肾囊肿,医学影像学（第8版）,CT和MRI检查,病变呈均一水样密度和信号强度，增强检查无强化,超声检查,表现为肾实质内单发或多发类圆形液性无回声区，边缘光滑锐利，后方和后壁回声增强,医学影像学（第8版）,左肾单纯性囊肿，超声检
16、查,成人型多囊肾,医学影像学（第8版）,超声、CT和MRI检查,双肾体积增大，边缘呈分叶状，双肾布满多发大小不等囊肿，其回声、密度和信号特征均类似于单纯性囊肿,医学影像学（第8版）,成人型多囊肾，CT平扫,（五）肾细胞癌,医学影像学（第8版）,超声检查,CT检查,MRI检查,边缘不光整的肿块，较小者常呈高回声，而较大者多为低回声，可有坏死、囊变所致的局灶性无回声区。CDFI常显示肿块周边和瘤内有丰富血流,肾实质内类圆形或分叶状肿块，密度均匀或不均匀；增强皮质期呈明显不均匀强化，实质期和排泄期呈较低密度；侵犯肾外表现肾周脂肪密度增高和肾筋膜增厚；静脉瘤栓表现管腔增粗和腔内充盈缺损；淋巴结增大,T1WI肿块信号强度低于肾皮质；T2WI肿块呈混杂信号，周边假性包膜呈低信号带；增强检查各期强化表现同CT增强检查所见,医学影像学（第8版）,肾细胞癌 a.超声检查；bd.CT检查,（六）肾盂癌,医学影像学（第8版）,X线检查,超声检查,CT和MRI检查,尿路造影检查，肾盂肾盏内固定不变的充盈缺损，形态不规则；肾盂和肾盏扩张、积水；肿瘤侵犯肾实质可致相邻的肾盏移位、变形,高回声的肾窦发生变形，内有低
