1、,作者:黄宇光、闵苏,单位:北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院,第六章,麻醉,第一节 绪论,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,第三节 全身麻醉,第四节 局部麻醉,第五节 椎管内麻醉,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,绪论,第一节,重点难点,麻醉学的概念和范围,麻醉的起源,麻醉学的发展史,外科学第9版,外科学第9版,随着外科手术及麻醉学的发展，麻醉不再局限于在手术室解决手术中的疼痛问题，作为一个飞速发展的平台学科，麻醉学已经发展成为内容丰富的围手术期医学,1846年乙醚麻醉公开表演,麻醉前准备和麻醉前用药,第二节,重点难点,麻醉前评估的内容，ASA分级，麻醉前准备,麻醉前用药的目的和常
2、用药物,麻醉前用药的具体选择,外科学第9版,外科学第9版,麻醉前评估,麻醉前准备,麻醉前用药,外科学第9版,一、麻醉前评估,（一）病史采集,1.详细全面地了解病人的病史，特别注意过敏史，青光眼等病史2.对可能增加麻醉风险的因素仔细询问，采取措施防止并发症3.有麻醉史的病人，应详细询问既往麻醉用药、方法及是否有并发症等,外科学第9版,（三）实验室检查,1.最重要的检查手段是病史和查体2.实际临床工作中，多数诊疗常规建议对择期手术病人完成血尿常规，肝肾功能，凝血功能，感染指标，心电图及胸片等常规检查3.对年龄较大，合并系统性疾病，实施复杂手术病人，应针对其具体情况，完善相关特殊检查，以充分评估手术
3、及麻醉风险，预防并发症,一、麻醉前评估,外科学第9版,（四）体格状态评估分级（ASAclassification）,1.临床常用美国麻醉医师协会颁布的全身健康状况分级2.级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小：级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大：级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大：级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术3.围手术期死亡率与ASA分级关系密切,（五）合并疾病的麻醉前评估,根据手术风险的大小进行充分评估，及时纠正可逆因素，使病人以最佳状态应对手术,一、麻醉前评估,外科学第9版,*急症病例在相应ASA分级后加注“急
4、”或“E”，表示风险较择期手术增加,ASA病情分级和围手术期死亡率,外科学第9版,二、麻醉前准备,（一）纠正或改善病理生理状态,1.术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白80g/L，血浆白蛋白30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调2.对合并内科疾病病人，对其严重程度做出正确评价，必要时请内科专家协助诊治,外科学第9版,1.择期手术前应常规排空胃，以避免反流误吸、窒息和吸入性肺炎2.择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前应禁食至少68小时（根据食物种类）：新生儿、婴幼儿禁食至少46小时（根据食物种类），禁饮2小时,无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、气道管理设备和各种药品,向病人和
5、（或）其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等，并签署知情同意书,二、麻醉前准备,外科学第9版,三、麻醉前用药,（一）目的,（二）药物选择,1.根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间2.麻醉前用药一般在麻醉前3060分钟肌内注射3.精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药,1.消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪：增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用：对不良刺激可产生遗忘作用2.提高病人的痛阈，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛,全身麻醉,第三节,重点难点,全身麻醉的概念，气管内插管的目的和方法，全身麻醉的并发症及其防治,
6、全身麻醉的常用方法，全身麻醉深度的判断,全身麻醉药的临床药理特点,外科学第9版,外科学第9版,1.抑制程度与血药浓度有关2.药物被代谢或排出，病人神志和各种反射逐渐恢复,全身麻醉的概念,麻醉药对中枢神经系统的抑制完全可逆,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉,外科学第9版,外科学第9版,一、全身麻醉药,真正意义上的全身麻醉药,全身麻醉术中不可或缺的麻醉药,1.理化性质与药理性能,（1）吸入麻醉药的强度以最低肺泡浓度（minimumalveolarconcentratio
7、n，MAC）衡量（2）MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度（3）吸入麻醉药的强度与其油/气分配系数成正比关系（4）吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关,外科学第9版,吸入麻醉药的理化性质,外科学第9版,2.影响肺泡药物浓度的因素,外科学第9版,（1）通气效应（2）浓度效应（3）心排出量（4）血/气分配系数（5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差,（1）吸入麻醉药的绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出（2）主要代谢场所是肝脏（3）药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏和肾脏的功能都有不同程度的影响,3.代
8、谢和毒性,外科学第9版,4.常用吸入麻醉药,（二）静脉麻醉药（intravenousanesthetics）,外科学第9版,1.指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物2.与吸入麻醉药相比，其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，术后恶心、呕吐发生率低,外科学第9版,（三）肌肉松弛药（musclerelaxants）,外科学第9版,简称肌松药，通过阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛肌松药只能使骨骼肌麻痹，不产生麻醉作用,1.作用机制和分类,肌松药主要在神经肌肉接合部干扰正常的神经肌肉兴奋传递,外科学第9版,（2）非去极化肌松药（nondepolariz
9、ingmusclerelaxants）阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩能被胆碱酯酶抑制药所拮抗,（1）去极化肌松药（depolarizingmusclerelaxants）使突触后膜呈持续去极化状态首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应,根据干扰方式的不同，可分为：,外科学第9版,（2）维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）,非去极化肌松药，起效时间为23分钟，临床作用时间为2530分钟临床
10、可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛,2.常用肌松药,3.应用肌松药的注意事项,外科学第9版,代谢途径为霍夫曼降解临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛,外科学第9版,（四）麻醉性镇痛药,2.常用的麻醉性镇痛药,（2）哌替啶（度冷丁，pethidine）,常作为麻醉前用药或急性疼痛治疗，与异丙嗪或氟哌利多合用可作为区域麻醉的辅助用药,外科学第9版,（3）芬太尼（fentanyl）（4）瑞芬太尼（remifentanil）（5）舒芬太尼（sufentanil）,可作为术中/术后镇痛，区域麻醉的辅助用药，或用以缓解插管时的心血管反应，也常用于心血管手术的麻醉,超短效镇痛药可用于麻醉诱导和术中
11、维持镇痛作用，抑制气管插管时的反应停止输注瑞芬太尼后，镇痛作用很快消失，应在停药前采取适当的镇痛措施,对循环系统干扰更小，更适用于心血管手术的麻醉常用于术中术后镇痛，区域麻醉期间的辅助用药，缓解气管内插管时的心血管反应,二、全身麻醉的实施,外科学第9版,吸入诱导,静脉诱导,（一）全身麻醉的诱导（inductionofanesthesia）,指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段,1.吸入诱导法,外科学第9版,面罩吸入诱导法：多用于小儿诱导,2.静脉诱导法,（1）先面罩吸入纯氧23分钟，待神志消失后再注入肌松药，行面罩人工呼吸，再行气管内插管（2）优点：与
12、吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染（3）缺点：麻醉深度的分期不明显，对循环干扰较大,（二）全身麻醉的维持,外科学第9版,1.吸入麻醉药维持,（1）临床上常将N2O-O2-挥发性麻醉药合用来维持麻醉，必要时可加用肌松药（2）使用N2O时，应监测吸入氧浓度及SpO2，吸入氧浓度不低于30%（3）有条件者可连续监测吸入和呼出的吸入麻醉药浓度，使麻醉深度更容易控制,2.静脉麻醉药维持,（1）静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种（2）单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术的麻醉维持，对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉,外科学第9版,3.复合全身麻醉（combined
13、anesthesia),指两种或两种以上的全麻药和（或）麻醉方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果大致分为：,（1）全静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）（2）静-吸复合麻醉,是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉,全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药时机较难掌握，有时麻醉可突然减浅：因此，常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳定,（三）全身麻醉深度的判断,外科学第9版,1.维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各项反应做出合理判断，并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度，以适应手术
14、麻醉的需要2.麻醉深度的判断是一个难点，临床中采用很多监测方法来辅助判断麻醉的深度，比如BIS，肌松监测等,三、呼吸道的管理,外科学第9版,目的：保持病人的呼吸道通畅，维持PaO2和PaCO2在安全范围内、防止误吸等原因引起的肺损伤,内容：,（一）维持气道的通畅性,是气道管理的先决条件,外科学第9版,舌后坠的处理：1.将病人的头后仰或托起下颌2.必要时可置入口咽或鼻咽通气道,外科学第9版,（二）气管内插管术（endotrachealintubation）,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内,1.目的(1)麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物
15、或血液(2)进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和CO2蓄积(3)便于吸入全身麻醉药的应用,外科学第9版,2.常用插管方法,（1）经口明视插管确认导管进入气管内的方法：压胸部时，导管口有气流呼出人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到双肺清晰的肺泡呼吸音如用透明导管时，管壁在吸气时清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化病人如有自主呼吸，导管接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩如能监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），显示规律的CO2波形则确认插管成功,经口明视插管,外科学第9版,（2）经鼻腔插管,插管可在明视下进行，也可在保留自主呼吸的情况下盲探插入某些特殊情况下（如口腔内手术、病人的张口度很
16、小等），需要将气管导管经鼻腔插入气管内,经鼻腔插管,外科学第9版,牙齿损伤或脱落，口咽鼻腔黏膜损伤导致出血，颞下颌关节脱位浅麻醉下插管可引起剧烈呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛，血流动力学剧烈波动导致心脑血管意外气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加：导管内径过大或质地过硬时，则容易损伤呼吸道黏膜，可形成慢性肉芽肿，严重者可引起急性喉头水肿：导管过软则容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻导管插入过深可误入一侧主支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张：导管插入过浅时，可因病人体位变动而意外脱出,（3）气管内插管的并发症,（三）喉罩（laryngealmaskairway）,1.操作简单、置入成功率高、无需喉镜和肌松药辅助2.置入过程对血流动力学干扰少3.术后咽痛的发生率较气管内插管低1.喉罩不能完全防止误吸，因此不能用于呕吐、反流风险高的病人2.病人的张口度至少在2cm以上3.咽喉部结构不正常或存在感染者不能应用4.有声门下气道梗阻者无法使用5.密封效果不好时，正压通气会导致胃肠胀气，增加反流、误吸的风险,外科学第9版,优点：,缺点：,外科学第9版,四、全身麻醉的并发症及其防治,（一）反流
