1、,作者:漆洪波,单位:重庆医科大学,第六章,产前检查与孕期保健,第一节 产前检查,第二节 评估胎儿健康的技术,第三节 孕期营养和体重管理,第四节 产科合理用药,第五节 孕期常见症状及其处理,重点难点,掌握围产期的定义以及早期、中期和晚期产科检查的内容；掌握产科四步触诊法的内容；掌握胎心率基线、早期减速、晚期减速、变异减速的定义。,熟悉骨盆检查的内容和方法；熟悉胎儿宫内状态的监护内容和方法。,了解胎儿成熟度的检查；了解孕期营养和体重管理、产科合理用药、孕期常见症状及其处理。,产前检查,第一节,（一）产前检查与孕期保健,及早防治妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩
2、时机和分娩方式，保障母儿安全。,产前检查和围产期,（二）围产期,产前、产时和产后的一段时期。我国采用的围产期定义是指达到及超过28周至产后1周。,妇产科学（第9版）,我国孕前和孕期保健指南推荐产前检查孕周分别是：妊娠613+6周，1419+6周，2024周，2528周，2932周，3336周，3741周。有高危因素者，可酌情增加次数。,一、产前检查的时间、次数及孕周,妇产科学（第9版）,产前检查次数与孕周,1.包括：年龄、职业、本次妊娠的经过、推算及核对预产期、月经史及既往孕产史、既往史及手术史、家族史以及丈夫健康状况。2.预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。此外，
3、妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确的指标。,（一）病史,观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小（145cm）者常伴有骨盆狭窄；注意检查心脏有无病变；检查脊柱及下肢有无畸形；检查乳房情况；测量血压、体重和身高，计算体重指数，注意有无水肿。,妇产科学（第9版）,二、产前检查的内容,（二）体格检查,1.腹部检查（1）视诊：注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。（2）触诊：妊娠中晚期宫高、腹围、四步触诊法。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,胎位检查的四部触诊法,1.腹部检查（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,不
4、同胎方位胎心音听诊部位,2.骨盆检查（1）骨盆内测量：对角径，为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.513cm，此值减去 1.52.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,测量对角径,2.骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨棘间径，两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,测量坐骨棘间径,2.骨盆检查（1）骨盆内测量：坐骨切迹宽度，坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指（约 5.56cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,测量坐骨切迹宽度
5、,2.骨盆检查（1）骨盆内测量：出口后矢状径，坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为 89cm。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,测量出口后矢状径,2.骨盆检查（2）骨盆外测量：坐骨结节间径（出口横径），两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8.59.5cm。已有充分的证据表明测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测产时头盆不称，目前临床已经很少测量。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,测量坐骨结节间径,2.骨盆检查（2）骨盆外测量：耻骨弓角度，正常值为90，小于80为异常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,测量耻骨弓角度,3.阴道检查妊娠期可行阴道检
6、查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分娩前阴道检查可协助确定骨盆大小，宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。,（三）产科检查,妇产科学（第9版）,参照目前我国孕前和孕期保健指南（2018年），每次产前检查包括：常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）及健康教育及指导，有条件的医院或有指征时可开展表格中备查项目。,（四）辅助检查及健康教育,妇产科学（第9版）,产前检查的方案,妇产科学（第9版）,妇产科学（第9版）,产前检查的方案,妇产科学（第9版）,产前检查的方案,妇产科学（第9版）,产前检查的方案,评估胎儿健康的技术,第二节,高危儿包括：孕龄37周或42周；出生体
7、重2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；生后1分钟内Apgar评分03分；产时感染；高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。,一、确定是否为高危儿,妇产科学（第9版）,（一）妊娠早期,二、胎儿宫内状况的监测,（二）妊娠中期,妇科检查；超声检查：妊娠1113+6周超声测量胎儿颈项透明层厚度和胎儿发育情况。,宫高测量；超声检查；胎心率。,妇产科学（第9版）,宫高、胎心率、超声检查 胎动监测 电子胎心监护,（三）妊娠晚期,4.预测胎儿宫内储备能力 NST的判读 OCT的判读,产时胎心监护图形的判读 胎儿生物物理评分 彩色多普勒超声胎儿血流监测,妇产科学（第9版）
8、,3.电子胎心监护（1）胎心率基线 正常胎心率基线：110160次/分（bpm）；胎儿心动过速：胎心基线160 bpm；胎儿心动过缓：胎心基线15秒，但不超过2分钟。妊娠10秒，但不超过2分钟。,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,3.电子胎心监护（4）早期减速 减速开始到胎心率最低点的时间30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现；一般来说，减速的开始、最低值及恢复与宫缩的起始、峰值及结束同步。代表胎头受压。,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,早期减速,3.电子胎心监护（5）晚期减速 减速开始到胎心率最低点的时间30秒，减速的最低点通常晚于宫缩峰值；一般来说，减速的开始、最低值及恢复分别延
9、后于宫缩的起始、峰值及结束。代表胎盘功能老化或宫内缺氧。,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,晚期减速,3.电子胎心监护（6）变异减速 指突发的显著的胎心率急速下降。减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无固定规律。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速（双肩峰）。代表脐带受压。,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,变异减速,3.电子胎心监护（7）延长减速 指明显的低于基线的胎心率下降。减速程度15bpm，持续时间2分，但不超过10分钟。胎心减速10分钟则考虑胎心率基线变化。（8）反复性减速 指20分钟观察时间内，50%的宫缩均伴发减速。（
10、9）间歇性减速 指20分钟观察时间内，50%的宫缩伴发减速。（10）正弦波形 胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，35 bpm，持续20分钟。（11）宫缩正常宫缩：观察30分钟，10分钟内有5次或者5次以下宫缩。宫缩过频：观察30分钟，10分钟内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,4.预测胎儿宫内储备能力：（1）无应激试验,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,NST的结果判读及处理,4.预测胎儿宫内储备能力：（2）缩宫素激惹试验,（三）妊娠晚期,阴性,阳性,妇产科学（第9版）,7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的
11、三级判读系统,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统,（三）妊娠晚期,妇产科学（第9版）,7.产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统,8.胎儿生物物理评分,Manning评分法,妇产科学（第9版）,（三）妊娠晚期,（一）孕周妊娠满34周（经早孕超声核对）胎儿肺发育基本成熟。（二）卵磷脂/鞘磷脂比值羊水L/S2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验（泡沫试验）间接 估计L/S值。（三）磷脂酰甘油PG阳性，提示胎肺成熟。,三、胎肺成熟度的监测,妇产科学（第9版）,孕期营养和体重管理,第
12、三节,一、孕期营养的重要性,1.关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素。2.其中微量元素有铁、钙、锌、碘、硒、钾等。3.维生素有水溶性（维生素B族、维生素C）和脂溶性（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）两类。,孕期营养不良不仅与流产、早产、难产、死胎、畸胎、低出生体重、巨大胎儿、妊娠期贫血、子痫前期、妊娠期糖尿病、产后出血等相关，也会对子代出生后的成长和代谢产生不利的影响。,二、孕妇的营养需要,妇产科学（第9版）,四、体重管理,孕妇体重增长推荐,妇产科学（第9版）,三、孕妇膳食指南,建议参考2016年中国营养学会发布的孕期妇女膳食指南。,产科合理用
13、药,第四节,1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；2.根据病情在医生指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物；3.应选择单独用药而避免联合用药；4.选用孕期应用结论比较肯定的药物，避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物；5.严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药；6.妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。,一、孕妇用药的基本原则,妇产科学（第9版）,美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对动物和人类具有不同程度的致畸危险，将其分为5类：A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小。B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期
14、胎儿的危害证据不足或不能证实。C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对 胎儿的影响。D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物，应充分权衡利弊后使用。X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用。,二、药物的妊娠分类,在妊娠前12周，不宜用C、D、X级药物。,妇产科学（第9版）,1.受精后2周内，药物对胚胎影响是“全”或“无”的关系；2.受精后38周之间，是胚胎器官分化发育阶段，称为致畸高度敏感期，易受药物影响；3.受精后9周足月，药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。,三、用药时的胎龄,妇产科学（第9
15、版）,孕期常见症状及其处理,第五节,1.消化系统症状2.贫血 3.腰背痛4.下肢及外阴静脉曲张5.下肢肌肉痉挛6.下肢浮肿7.痔疮8.便秘9.仰卧位低血压,妇产科学（第9版）,我国采用的围产期定义是指妊娠满28周至产后一周。产前检查推荐的检查孕周分别是：妊娠613+6周，1419+6周，2024周，2528周，2932周，3336周，3741周。产前检查的方案参照目前我国孕前和孕期保健指南。评估胎儿健康的技术包括胎动监测、电子胎心监护和超声多普勒血流监测等。预测胎儿宫内储备能力方法有无应激试验（NST）和缩宫素激惹试验。孕期需要注意热能、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、无机盐、微量元素和膳食纤维的摄入，参考孕期妇女膳食指南进行指导。孕期体重管理，建议参考美国IOM的标准推荐孕期体重增长的范围。,
