1、,作者:黄志勇,单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院,第十三章,烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤,第四节 蛇咬伤,第五节 犬咬伤,第六节 虫蜇伤,蛇咬伤,第四节,重点难点,蛇咬伤的急救措施,蛇咬伤的临床表现,蛇毒的成份及分类,外科学（第9版）,蛇分为毒蛇与无毒蛇两大类。无毒蛇：如王锦蛇、环纹华游蛇等。,王锦蛇,蛇咬伤（snake bite）以南方为多，毒蛇咬伤可引起严重中毒。,环纹华游蛇,一、蛇的分类,外科学（第9版）,蛇毒组成：多种毒蛋白、溶组织酶以及多肽的复合物。神经毒为主的，如金环蛇、银环蛇等；血液毒为主的，如竹叶青、五步蛇（尖吻蝮）、蝰蛇、龟壳花蛇等；混合毒的，如眼镜王蛇、眼镜蛇
2、等。,尖吻蝮蛇,金环蛇,眼镜蛇,外科学（第9版）,二、临床表现,（一）局部症状,无毒蛇牙痕,无毒蛇咬伤时，齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。,毒蛇咬伤时，局部肿胀，皮肤出现血疱、瘀斑、甚至局部组织坏死。,毒蛇牙痕,毒蛇咬伤,无毒蛇咬伤,外科学（第9版）,二、临床表现,（二）全身表现,可表现虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤，或是寒颤发热、烦躁不安，头晕目眩、言语不清，恶心呕吐、吞咽困难，肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，循环呼吸衰竭。可发生肺水肿、低血压、心律失常；皮肤黏膜及伤口出血，血尿、尿少，出现肾功能不全及多器官衰竭。,（三）实验室检查 化验检查可见血小板、纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，
3、血肌酐、非蛋白氮增高，肌酐磷酸激酶增加，肌红蛋白尿等异常改变。,外科学（第9版）,三、治疗,（一）急救措施,（1）现场急救：以布带等物绑扎伤肢的近心端，绑扎后每隔30分钟左右松解1次，每次12分钟，挤压伤口周围，将毒液排出。（2）伤口处理：0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗,拔出毒蛇牙,伤口较深者切开真皮层少许。20006000U蛋白酶加于0.05%普鲁卡因或注射用水1020ml，封闭伤口外周或近侧，必要时间隔1224小时可重复。,外科学（第9版）,三、治疗,（二）解毒药物（1）蛇药：中成药：如季德胜蛇药；新鲜草药：如七叶一枝花、八角莲，半边莲、田薹黄、白花蛇舌草等。（2）抗蛇毒血清：用前
4、需作过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。单价：已知蛇类咬伤；多价：未知蛇类咬伤。,外科学（第9版）,三、治疗,（三）其他疗法,重点是区分蛇毒类别，对症支持治疗。常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物防治感染。必要时输注血浆、红细胞。出现呼吸困难者，必要时行气管切开或用呼吸机辅助呼吸，同时注意保护各种脏器功能。,犬咬伤,第五节,重点难点,犬咬伤的临床表现,犬咬伤的急救措施,外科学（第9版）,一、临床表现,潜伏期：自狂犬咬伤后到发病可有10天到数月的潜伏期，一般为3060天。初期：发病初起时伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体；中期：继之出现发热、烦躁、易兴奋，乏力、吞咽困难，恐水以及咽喉痉挛，伴流涎、多汗
5、、心率快；晚期：最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡。,咬痕,犬咬伤,外科学（第9版）,二、治疗,（一）伤口处理浅小的伤口：常规消毒。深大的伤口：清创，清除异物与坏死组织，消毒冲洗伤口，3%过氧化氢液淋洗；开放引流，避免一期缝合。（二）破伤风抗毒素注射破伤风抗毒素1500U，清创术前给予抗生素预防感染。,外科学（第9版）,（三）注射狂犬疫苗狂犬病免疫球蛋白（RIG，20IU/kg体重）作伤口周围浸润注射，狂犬病疫苗主动免疫分别于伤后当天和伤后第3、7、14、28天各注射一剂，共5剂。如曾经接受过全程主动免疫，仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。狂犬病预后差、死亡率高，应当加强预防。婴儿可以
6、接种含针对狂犬病的联合疫苗。,虫蜇伤,第六节,重点难点,蜂蜇伤的处理,各种虫蜇伤的临床表现,外科学（第9版）,（一）临床表现局部反应：蜜蜂蜇后，局部出现红肿、疼痛，数小时后可自行消退。如蜂刺留在伤口内，可引起局部化脓。,一、蜂蜇伤,蜇痕,蜂蜇伤,外科学（第9版）,全身反应：黄蜂蜂毒的毒性较剧烈，可出现全身症状。群蜂蜇伤后症状严重，除皮肤红肿外，还有头晕目眩、恶心呕吐，面部浮肿、呼吸困难、烦躁不安，出现昏迷、休克甚至死亡。对蜂毒过敏者，即使单一蜂蜇也可引发严重的全身反应。,一、蜂蜇伤,外科学（第9版）,（二）治疗局部治疗：蜜蜂蜇伤后拔除蜂刺，局部以弱碱液洗敷，再以南通蛇药糊剂敷于伤口，并口服蛇药
7、片。黄蜂蜇伤处局部以弱酸液冲洗或以食醋纱条敷贴。局部症状较重者，可进行局部封闭和使用镇痛药。全身治疗：过敏时给予抗组胺类药物，亦可用肾上腺皮质激素；有呼吸困难时，应维持呼吸道通畅并给氧；出现休克时，则应积极抗休克治疗。,一、蜂蜇伤,外科学（第9版）,（一）蝎蜇伤1.临床表现蝎毒是一种神经毒，可以引起局部和全身反应。局部反应：红肿、疼痛，蜇伤部位出现水疱，甚至局部组织坏死。全身反应：烦躁不安、头痛、头晕、发热、流涎、腹痛等。重者有呼吸急促、肺水肿、消化道出血等表现。儿童被蜇严重时可因呼吸、循环衰竭而死亡。,二、蝎蜇伤和蜈蚣咬伤,蜇痕,蝎蜇伤,外科学（第9版）,（一）蝎蜇伤2.治疗局部治疗：蝎蜇伤
8、后应局部冷敷，蜇伤处近心端绑扎。蜇伤处消毒后，在局部麻醉下切开伤口，取出残留的钩刺。伤口以弱碱性溶液或高锰酸钾液清洗。以3%依米丁1ml溶于5ml注射用水后作伤处注射。局部组织坏死或有感染时可使用抗生素。全身治疗：口服蛇药片，全身症状重时，应补液、使用糖皮质激素、肌注抗蝎毒血清，并给予对症支持治疗。,二、蝎蜇伤和蜈蚣咬伤,外科学（第9版）,（二）蜈蚣咬伤1.临床表现毒液成分和黄蜂等昆虫的毒液成分相似，可使局部组织损害和发生过敏反应。局部反应：局部红肿、淋巴结炎、淋巴管炎。全身反应：大蜈蚣释出毒液多，小儿被咬中毒症状重时，可有畏寒、发热、恶心、呕吐，谵妄、昏迷，甚至可以致命。,二、蝎蜇伤和蜈蚣咬伤,伤口,蜈蚣咬伤,外科学（第9版）,（二）蜈蚣咬伤2.治疗伤口应以碱性液洗涤，伤口周围组织以0.25%普鲁卡因封闭。口服及局部敷用南通蛇药。局部有坏死感染或淋巴管炎时，加用抗生素。,二、蝎蜇伤和蜈蚣咬伤,外科学（第9版）,毒蜘蛛伤人可致过敏、死亡。毒蜘蛛有神经性蛋白毒，局部伤口不痛。毒入人体后引起局部损害和全身反应，严重者似毒蛇咬伤。治疗与蝎蜇伤相同。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒。,三、毒蜘蛛咬伤,伤口,毒蜘蛛咬伤,
