1、,作者:王颖超、盛光耀,单位:郑州大学,第十三章,造血系统疾病,作者:许吕宏、方建培,单位:中山大学,第一节 小儿造血和血象特点,第五节 出血性疾病,第七节 朗格汉斯细胞组织细胞增生症,第八节 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,第二节 儿童贫血概述,第三节 营养性贫血,第四节 溶血性贫血,第六节 急性白血病,重点难点,缺铁性贫血的病因、临床表现、诊断和治疗儿童不同时期造血特点及血象特点,溶血性贫血的病因、临床表现、诊断和治疗急性白血病的临床表现、诊断和治疗原则出血性疾病的临床表现、诊断标准及治疗,急性白血病的病因和发病机制朗格汉斯细胞组织细胞增生症和噬血细胞综合征的诊断和治疗,出血性疾病,第五节,
2、1.血小板破坏增加,（一）病因与发病机制,2.巨核细胞成熟障碍，血小板生成减少,（1）细胞毒T细胞介导的血小板破坏（2）自身反应性抗体介导的血小板清除（3）对自身血小板抗原的免疫失耐受,儿科学（第9版）,一、免疫性血小板减少症,血小板的形态,（二）临床表现,2.出血症状 以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，急性型出血症状明显，皮肤黏膜出血较严重，严重者有内脏黏膜出血，慢性型出血症状较轻。,（1）新诊断ITP:12个月,儿科学（第9版）,1.起病情况 急性免疫性血小板减少症多见于儿童，起病急，大多在发病前1 3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。,3.病程,（三）实验室检查,儿科学（第9
3、版）,1.外周血象 血小板计数100109/L2.骨髓象 新诊断的ITP和持续性ITP骨髓巨核细胞 增多或正常，慢性ITP巨核细胞显著增多3.血小板抗体测定 主要是PAIgG增高4.其他 血小板减少使毛细血管脆性增加，束臂试 验阳性出血时间延长，凝血时间正常,免疫性血小板减少症骨髓象,（四）鉴别诊断,儿科学（第9版）,急性白血病 再生障碍性贫血 过敏性紫癜继发性血小板减少症,（五）治疗,2.二线治疗药物免疫抑制剂：环孢素、长春新碱、硫唑嘌呤等促血小板生成剂利妥昔单抗抗D免疫球蛋白合成雄性激素：达那唑,儿科学（第9版）,1.一线治疗药物糖皮质激素大剂量静脉丙种球蛋白,3.其他治疗血小板输注脾切除
4、,（一）病因和发病机制,儿科学（第9版）,二、血友病,血友病A和B为X-连锁隐性遗传,血友病遗传方式,（二）临床表现1.皮肤、黏膜出血2.关节积血3.肌肉出血和血肿4.创伤或手术后出血5.其他部位出血,儿科学（第9版）,血友病各部位出血,儿科学（第9版）,血友病性骨关节病,（三）实验室检查,2.出血及凝血功能检测 凝血酶原时间（PT），凝血酶时间（TT）、出血时间等正常，血块回缩实验正常，纤维 蛋白原定量正常，部分激活的凝血活酶时间（APTT）延长。,（1）重型血友病:FC 或F C 活性水平25%45%,儿科学（第9版）,1.外周血象 血小板计数正常,3.凝血因子测定,（四）治疗,3.替代疗
5、法（1）因子或因子制剂（2）冷沉淀物（3）凝血酶原复合物（4）输血浆或新鲜全血,儿科学（第9版）,1.预防出血，避免外伤,4.药物治疗（1）1-脱氧-8-精氨酸加压素（DDAVP）（2）性激素,2.局部止血,5.基因治疗,（一）病因和发病机制,儿科学（第9版）,三、弥散性血管内凝血,1.病因 感染、肿瘤、病理产科、手术创伤、免疫性疾病及其它,2.发病机制组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统因子XII激活，启动内源性凝血系统血小板活化，促进凝血反应纤溶酶激活致凝血进一步失调,3.病理及病理生理微血栓形成凝血功能异常微循环障碍,儿科学（第9版）,内源性凝血机制及外源性凝血机制,儿科学（第
6、9版）,弥散性血管内凝血发病机制,1.出血倾向,儿科学（第9版）,（二）临床表现,2.休克或微循环衰竭,3.微血管栓塞,4.微血管病性溶血,5.原发病的临床表现,（三）实验室检查,2.凝血因子纤维蛋白原减低，低于1.5g/L凝血酶原时间（PT）延长凝血酶凝固时间（TT）延长 部分凝血活酶时间（APTT）延长,儿科学（第9版）,1.血小板血小板数量减少：小于100109/L，呈进行性下降血小板功能异常：聚集、凝血活性、黏附等功能均降低血小板释放及代谢产物增加,3.纤维蛋白单体及其复合物测定鱼精蛋白副凝（3P）试验阳性乙醇胶（EGF）试验阳性可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）增高,5.其它实验室
7、检查外周血涂片破碎红细胞增多2%。抗凝血酶（AT）活性下降。蛋白C（PC）活性下降,儿科学（第9版）,4.纤维蛋白溶解试验优球蛋白溶解（ELT）时间缩短纤溶酶元（PLG）下降纤维降解产物（FDP）增高,6.凝血激活的分子标记物测定凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT）增高凝血酶碎片1+2（F1+2）增高D一二聚体（Ddimer）（+）增高纤维蛋白肽A（FPA）增高内皮素（ET）增高凝血酶调节蛋白（TM）增高纤溶酶一纤溶酶抑制物复合物（PIC）增高,（四）诊断,2.具有DIC的临床症状（1）多发性出血（2）不能解释的微循环衰竭、休克（3）多发性微血管栓塞（4）抗凝治疗有效,儿科学（第9版）,1.临床上
8、有引起DIC的基础疾病,3.实验室检查同时有以下3条异常（1）血小板20mg/L（5）D一二聚体阳性（6）AT-活性下降,1.原发病治疗,儿科学（第9版）,（五）治疗,2.改善微循环，应用血管活性药物,3.纠正酸中毒,4.抗凝治疗,5.凝血因子及血小板补充,6.纤溶抑制剂,7.溶栓治疗,急性白血病,第六节,儿科学（第9版）,定义：白血病（leukemia）是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病。病因：病毒感染、理化因素、遗传素质。发病机制：原癌基因的转化、抑癌基因畸变、细胞凋亡受抑、“二次打击”学说。,儿科学（第9版）,分类和分型：形态学（M
9、）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即MICM综合分型。急性淋巴细胞白血病（ALL）：形态学分型、免疫学分型、细胞遗传学改变、分子生物学改变；临床分型（低危、中危、高危）。急性非淋巴细胞白血病（ANLL）：形态学分型、免疫学分型、细胞遗传学改变；临床分型（标危和高危）。,儿科学（第9版）,急性白血病及其亚型FAB形态学诊断标准及步骤,儿科学（第9版）,急性淋巴细胞白血病骨髓形态学,ALL-L1 ALL-L2 ALL-L3,儿科学（第9版）,早幼粒细胞白血病M3的骨髓象,儿科学（第9版）,临床表现：起病大多较急，少数缓慢；常出现有发热、贫血、出血等表现。白血病细胞浸润引起的症状
10、和体征：肝、脾、淋巴结肿大；骨和关节浸润；中枢神经系统浸润；睾丸浸润；绿色瘤；其他器官浸润。,儿科学（第9版）,实验室检查：外周血象：白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。骨髓象：骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。组织化学染色：过氧化物酶、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、苏丹黑、糖原、非特异性酯酶、溶菌酶检查。,儿科学（第9版）,诊断：典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可作出诊断。鉴别诊断：再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、类白血病反应、风湿性关节炎。,儿科学（第9版）,治疗：化疗：急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病的类型，按照类
11、型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量；采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。造血干细胞移植：注意移植的时机和适应证。支持治疗,朗格汉斯细胞组织细胞增生症,第七节,1.发病原因不明2.朗格汉斯细胞组织细胞克隆性增殖性疾病3.伴有嗜酸性粒细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞不同程度的增生4.表达CD1a、Langerin和S-1005.电镜下可见特征性Birbeck颗粒,儿科学（第9版）,（一）病因及病理,1.皮疹常见于1岁的婴儿，皮疹多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少，为红色或棕黄色斑丘疹，继而呈出血性。,儿科学（第9版）,（二）临床表现,朗格汉斯细胞组织细胞增生症皮疹,2.骨骼损害,儿科学
12、（第9版）,朗格汉斯细胞组织细胞增生症椎体破坏,朗格汉斯细胞组织细胞增生症颅骨缺损,3.呼吸道症状：常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或肺部弥散性囊性变等。,儿科学（第9版）,朗格汉斯细胞组织细胞增生症肺部弥散性囊性变,4.肝脾和淋巴结肿大5.中枢神经系统受损6.其他症状 眼球凸出、外耳道溢脓、乳突炎、贫血、腹泻和营养不良等,儿科学（第9版）,三种特殊类型LCH的临床表现,2.韩-薛-柯病（Hand-Schuller-Christian Disease）（1）发病年龄：多见于24岁（2）骨质缺损（3）突眼（4）尿崩（5）黄色瘤状皮疹,儿科学（第9版）,1.莱特勒-西韦综合症（
13、勒-雪病，Litterer-Siwe Disease）（1）发病年龄：多在1岁内起病（2）发热（3）皮疹（4）肝脾和淋巴结肿大（5）呼吸道症状（6）其他：贫血、中耳炎、腹泻和营养不良等,3.骨嗜酸细胞肉芽肿（1）发病年龄：多见于47岁（2）骨骼破坏（3）多发病灶者可伴有发热、厌食、体重减轻等,1.血液学检查不同程度的贫血；白细胞数正常、减少或增多；血小板数正常或减少,儿科学（第9版）,（三）辅助检查,2.影像学检查（1）X线检查（2）CT检查（3）MRI检查（4）超声检查,（5）全身骨显像,3.骨髓细胞学检查,4.病理检查,5.专科检查,（四）诊断,2.诊断：初诊的基础上，且具下述4项指标的2
14、项或2项以上（1）ATP酶阳性（2）CD31/S-100阳性表达（3）-D甘露糖酶阳性（4）花生凝集素结合试验阳性,儿科学（第9版）,1.初诊压片、皮肤活检、淋巴结、肿物穿刺或手术标本发现组织细胞浸润。,3.确诊：在光镜检查的初诊基础上，以下3项中1项指标阳性（1）langerin阳性（2）可伴有CD1a抗原阳性（3）电镜在病变细胞内发现Birbeck颗粒,“危险器官”受累的标准,（1）造血功能受累（伴或不伴骨髓侵犯）：符合以下2项：贫血：血红蛋白100g/L，婴儿90g/L（排除铁缺乏等其他原因）；白细胞减少：白细胞4109/L；血小板减少：血小板100109/L；骨髓侵犯:骨髓涂片上证实有
15、CDla阳性细胞。（2）脾脏受累：脾脏在锁骨中线肋缘下2cm。（3）肝脏受累：符合以下1项：肝脏在锁骨中线肋缘下3cm；肝功能不良：血浆蛋白55g/L，白蛋白25g/L，不是由于其他原因所致；LCH的组织病理学细胞学诊断。,儿科学（第9版）,“危险器官”受累的标准,（4）肺受累：符合以下1项：肺的高分辨率CT的典型表现LCH的组织病理学细胞学诊断（5）特殊部位受累：压迫脊髓的颈椎导致扁平椎、齿状突受累伴有脊髓内软组织受压及病变位于重要功能区（6）可危及中枢神经系统的损害部位：长期的颅骨受累垂体或下丘脑导致发育迟缓或尿崩症,儿科学（第9版）,危险度分组,（1）单系统LCH（single syst
16、em LCH，SS-LCH）：有1个脏器系统受累（单病灶或多病灶）：单病灶或多病灶（1个）骨骼受累；皮肤受累；淋巴结受累（不是其他LCH损害的引流淋巴结）；肺受累；下丘脑、垂体中枢神经系统受累；其他（甲状腺、胸腺等）。,儿科学（第9版）,危险度分组,（2）多系统LCH（multiple system LCH，MS-LCH）：有2个脏器系统受累，伴有或不伴有“危险器官”受累。（3）下列定位及病变程度分类是全身治疗的指征：SS-LCH伴有可危及中枢神经系统的损害；SS-LCH伴有多病灶骨骼损害；SS-LCH伴有特别部位损害；MS-LCH伴不伴危险器官的损害。,儿科学（第9版）,1.单系统LCH自发缓解率较高，应该进行最低限度的治疗。2.多系统LCH应进行系统性的联合化疗，以减少疾病的复发率以及改善长期预后。3.难治性或复发的LCH可在原方案基础上加用阿糖胞苷、甲氨蝶呤、2-氯脱氧腺苷（2-CdA）等化疗药物，有条件者可进行造血干细胞移植。,儿科学（第9版）,（五）治疗,噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,第八节,1.感染,儿科学（第9版）,（一）病因,2.恶性肿瘤,3.自身免疫性疾病,4.免疫缺
