1、,作者:马润玫,单位:昆明医科大学,第十二章,正常分娩normal labor,第一节 分娩动因,第二节 决定分娩的因素,第三节 枕先露的分娩机制,第四节 先兆临产、临产与产程,第五节 产程处理与分娩,第六节 分娩镇痛,重点难点,掌握决定分娩的四因素及其对分娩过程的影响；掌握枕前位的分娩机制；掌握先兆临产、临产的诊断要点；掌握总产程及产程分期、三个产程的临床过程和处理要点。,了解分娩的概念、分娩动因及主要理论。,分娩,妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程，又分为：早产：妊娠达到28周至36+6周（196258日）期间分娩；足月产：妊娠达到37周至41+
2、6周（259293日）期间分娩；过期产：妊娠达到及超过42周（294日）期间分娩。,分娩动因,第一节,（一）炎症反应学说分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞的趋化和浸润，提示非感染性炎症的存在（二）内分泌控制理论前列腺素、甾体类激素、缩宫素（三）机械性刺激（四）子宫功能性改变,决定分娩的因素,第二节,（一）产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力。（二）产道包括骨产道和软产道。（三）胎儿（四）社会心理因素,决定分娩的四个因素,（1）节律性（2）对称性和极性（3）缩复作用,（一）产力1.子宫收缩力：是临产后的主
3、要产力，贯穿于整个分娩过程。,子宫收缩力的对称性和极性,临产后正常宫缩节律性示意图,（1）第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量（2）第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出,2.腹肌及膈肌收缩力,3.肛提肌收缩力,第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,（二）产道,（1）骨盆入口平面（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面（4）骨盆轴和骨盆倾斜度,1.骨产道包括,（1）子宫下段的形成,2.软产道,妊娠子宫,未孕子宫,（2）宫颈管消失及宫口扩张,2.软产道,初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是颈管消失与宫口扩张同时进行宫口扩张；宫口开全时达10cm。,宫颈管消失与宫口扩张,（三）胎儿
4、,1.胎头的径线及囟门2.胎位3.胎儿畸形,胎儿颅骨、颅缝、囟门及径线,（四）社会心理因素,1.产妇的社会心理因素可引起机体产生一系列变化从而影响产力，亦是决定分娩的重要因素之一；2.在分娩过程中，应安慰产妇，耐心讲解分娩的生理过程，尽量消除产妇的焦虑和恐惧心理，产妇掌握分娩时必要的呼吸和躯体放松技术。,枕先露的分娩机制,第三节,枕先露的分娩机制,衔接 下降 俯屈 内旋转仰伸 复位及外旋转胎肩及胎儿娩出,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,枕先露的分娩机制,（1）衔接前胎头悬浮,（2）衔接俯屈下降,（3）继续下降与内旋转,（4）内旋转已完成，开始仰
5、伸,（5）仰伸已完成,（6）胎头外旋转,（7）前肩娩出,（8）后肩娩出,先兆临产、临产与产程,第四节,一、先兆临产,分娩发动前，往往出现一些预示即将临产的症状1.不规律宫缩，又称假临产 2.胎儿下降感3.见红,二、临产,出现有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，以后逐渐变频同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降用镇静剂不能抑制临产多采用Bishop评分法判断宫颈成熟度,三、总产程及产程分期,指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。临床上分为三个阶段：（一）第一产程又称宫口扩张期，是指从规律宫缩开始到宫颈口开全1.第一产程：又分为潜伏期和活跃期2.潜伏期：为宫口
6、扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时3.活跃期：为宫口扩张的加速阶段，从46cm开始，此期宫口扩张速度应0.5cm/h,（二）第二产程又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出初产妇多在2小时以内，不应超过3小时，实施硬膜外麻醉镇痛者不应超过4小时经产妇不应超过2小时，而实施硬膜外麻醉镇痛者，不应超过3小时第二产程不应盲目等待产程超过上述标准方才进行评估（三）第三产程又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，一般约515分钟，不超过30分钟,产程处理与分娩,第五节,一、第一产程,1.规律宫缩2.宫口扩张3.胎先露下降4.胎膜破裂,（一）临床表现,1.宫缩：包括宫缩频率、强度、持
7、续时间、间歇时间、子宫放松情况2.宫口扩张及胎先露下降：经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况3.胎膜破裂和羊水情况4.胎心：在宫缩后听胎心，随产程进展适当增加听诊次数，必要时行电子胎心监护5.母体情况观察,（二）产程观察及处理,胎先露高低的评估方法,腹部触诊胎头入盆情况的国际五分类法,阴道检查判断胎头高低示意图,二、第二产程,1.胎头拨露2.胎头着冠3.胎儿娩出,（一）临床表现,第二产程的正确评估和处理对母儿结局至关重要，应在正确的时间点决定正确的分娩方式。,胎头拨露,胎头着冠,1.密切监测胎心：应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩过后且至少听诊3060秒。有
8、条件者建议连续电子胎心监护2.密切监测宫缩：必要时可给予缩宫素加强宫缩3.阴道检查：每隔1小时或有异常情况时行阴道检查4.指导产妇用力,（二）产程观察及处理,1.初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床作分娩准备2.接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口3.限制性会阴切开：包括后-侧切开术（多为左侧）和正中切开术4.延迟脐带结扎：推荐早产儿娩出后延迟脐带结扎至少60秒,（三）接产,三、第三产程,胎盘剥离征象：（1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上（2）阴道口外露的脐带段自行延长（3）阴道少量流血（4）用手掌尺侧
9、在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩,（一）临床表现,1.新生儿处理：擦干、保暖、清理呼吸道、Apgar评分、处理脐带2.协助胎盘娩出：控制性牵拉脐带3.检查胎盘胎膜4.检查软产道5.预防产后出血6.观察产后一般情况,（二）处理,协助胎盘娩出,检查胎盘胎膜,我国新生儿窒息标准,1分钟或5分钟Apgar评分 7,仍未建立有效呼吸脐动脉血气pH7.15排除其他引起低Apgar评分的病因产前具有可能导致窒息的高危因素以上第13条为必要条件，第4条为参考指标,分娩镇痛,第六节,一、产痛的原因,（一）第一产程来自宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经由胸神经1
10、0、11、12后段传递至脊髓（二）第二产程还加之来自胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过骶神经2、3、4的感觉纤维传递至脊髓（三）产妇紧张、焦虑可导致害怕-紧张-疼痛综合征,二、分娩镇痛的基本原则,（一）对产程影响小（二）安全、对产妇及胎儿不良作用小（三）药物起效快、作用可靠、给药方法简便（四）有创镇痛由麻醉医师实施并全程监护,附：剖宫产术后再次妊娠阴道分娩,剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的成功率约70%80%，子宫破裂率通常低于1%,适应证：通常既往一次子宫下段剖宫产史的妇女再次妊娠可选择TOLAC禁忌证：有
11、子宫破裂史高位纵切口的古典式剖宫产史2次剖宫产史倒“T”或“J形”切口或广泛宫底部手术子宫下段纵切口有其它合并症不适宜阴道分娩不具备急诊剖宫产条件者,产程管理：分娩发动后，做好术前准备给予全程胎心电子监护应注意有无瘢痕部位的压痛严密监测产程子宫破裂的表现：胎心监护图异常是子宫破裂最早、最常见的征象之一持续剧烈腹痛，尤其在宫缩间歇期异常阴道流血、血尿、休克、胎头位置升高或从阴道回缩等,决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一连串适应性转动，以其最小径线通过产道临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降活跃期从46cm开始第二产程应从母体与胎儿状况等进行综合评估，不能仅以产程时间长短决定临床处理早产儿延迟断脐60秒,
