1、,作者:陈生弟,单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院,第十四章,运动障碍性疾病,运动障碍性疾病（movement disorders）,又称锥体外系疾病（extrapyramidal diseases）以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍为主要临床表现主要与基底核病变有关,神经病学（第8版）,运动障碍性疾病,运动障碍性疾病（movement disorders）,主要环路：大脑皮质基底核丘脑大脑皮质包括直接通路与间接通路,神经病学（第8版）,运动障碍性疾病相关解剖结构,运动障碍性疾病,运动障碍性疾病（movement disorders）,基底核病变所表现的姿势与运动异常称为锥
2、体外系症状 肌张力异常分为三类 运动迟缓 异常不自主运动不伴瘫痪、感觉障碍及共济失调,神经病学（第8版）,运动障碍性疾病主要神经环路,运动障碍性疾病,帕金森病,第一节,帕金森病（Parkinson disease，PD），又称震颤麻痹（paralysis agitans）中老年常见的神经系统变性疾病主要临床特征：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态障碍主要病理改变：黑质多巴胺能神经元变性死亡、路易小体形成,神经病学（第8版）,帕金森病,嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)可诱发人及灵长类典型帕金森综合征可伴有氧化应激增强，抗氧化功能障碍多为散发性，约10%患者有家族史
3、至少发现23个单基因（Park123）与家族性帕金森病连锁的基因位点，6个致病基因被克隆基因易感性可能是发病的易感因素,（一）环境因素,神经病学（第8版）,（二）遗传因素,帕金森病,帕金森病主要发生于中老年人生理性多巴胺能神经元退变,是PD的促发因素,（三）神经系统老化,神经病学（第8版）,氧化应激线粒体功能紊乱蛋白酶体功能障碍炎性/免疫反应钙稳态失衡兴奋性毒性细胞凋亡,（四）多因素交互作用,帕金森病,黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失残留神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewy bodies）,（一）基本病变,神经病学（第8版）,正常脑（左侧）与PD脑（右侧）黑质改
4、变,HE染色示路易小体,帕金森病,黑质-纹状体多巴胺能通路变性：纹状体多巴胺含量显著 减少(70%)，乙酰胆碱系统功能相对亢进多巴胺递质降低程度与临床症状严重度成正相关,（二）生化改变,神经病学（第8版）,帕金森病的递质失衡,正常,PD,多巴胺,多巴胺,乙酰胆碱,乙酰胆碱,帕金森病,平均发病年龄约55岁男性略多于女性隐匿起病，缓慢进展,（一）一般特点,神经病学（第8版）,帕金森病,常为首发症状多始自一侧上肢远端静止位时出现或明显，随意运动时减轻或停止典型表现为拇指与示指“搓丸样”动作,（二）运动症状-静止性震颤(static tremor),神经病学（第8版）,静止性震颤,帕金森病,包括 铅管
5、样强直 齿轮样强直屈曲体姿：颈部、躯干、四肢肌强直,（二）运动症状-肌强直(rigidity),神经病学（第8版）,肌强直表现,帕金森病,随意运动减少，动作缓慢、笨拙精细动作欠佳”面具脸“语速变慢，语音低调”小字征“,（二）运动症状-运动迟缓（bradykinesia）,神经病学（第8版）,小字征,帕金森病,早期：上肢摆动减小或消失、下肢拖曳中晚期：小碎步、启动困难、”冻结步态“、前冲步态,（二）运动症状-姿势步态障碍（postural instability）,神经病学（第8版）,屈曲体姿,帕金森病,感觉障碍：嗅觉减退、睡眠障碍自主神经功能障碍：便秘、多汗、溢脂性皮炎、流涎等精神和认知障碍：
6、抑郁、焦虑、痴呆、幻觉等,（三）非运动症状,神经病学（第8版）,帕金森病,血、唾液、脑脊液常规检查无明显异常CT、MRI无特征性改变少数患者基因检查可见异常嗅棒、经颅超声、MIBG检查对诊断有参考价值PET或SPECT分子影像检查有诊断价值外周组织病理可检见-突触核蛋白异常聚积，有助于诊断,神经病学（第8版）,左图为正常人DAT显像右上图为H-Y1期患者DAT显像右下图为H-Y4期患者DAT显像,帕金森病,必备条件：运动迟缓+1项 肌强直或静止性震颤支持标准：多巴胺能药物治疗明确且显著有效等4项排除标准：眼外肌麻痹、小脑性共济失调等9项警示征象：共10项,（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2
7、016版）,神经病学（第8版）,帕金森病,（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）,神经病学（第8版）,帕金森病诊断流程,帕金森病,明确病因可寻，包括感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等相关病史及相关检查是鉴别诊断的关键亨廷顿病肝豆状核变性多系统萎缩-小脑型（MSA-C）,（二）鉴别诊断-继发性帕金森综合征,神经病学（第8版）,（二）鉴别诊断-遗传变性性帕金森综合征,帕金森病,进行性核上性麻痹（PSP）多系统萎缩-帕金森症型（MSA-P）皮质基底节变性（CBD）阿尔茨海默病（AD）,（二）鉴别诊断-多系统变性（帕金森叠加综合征）,神经病学（第8版）,PSP的MRI表现：蜂鸟征、米老鼠征
8、,帕金森病,原发性震颤早期患者需与下列疾病鉴别 抑郁症 脑血管病,（二）鉴别诊断-其他,神经病学（第8版）,帕金森病,1.综合治疗：首选药物治疗+长期管理2.用药原则早期诊断，早期治疗“剂量滴定”尽可能以小剂量达到满意临床效果遵循一般原则，但强调个体化特点,（一）治疗原则,神经病学（第8版）,帕金森病,（二）早期PD治疗,神经病学（第8版）,中国帕金森病治疗指南（第三版）,帕金森病,（二）早期PD治疗：抗胆碱能药,神经病学（第8版）,主要是苯海索(benzhexol)主要适用于震颤明显且年轻患者老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用,帕金森病,对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动
9、症有帮助肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用,（二）早期PD治疗：金刚烷胺（amantadine）,神经病学（第8版）,帕金森病,最基本、最有效的药物对强直、少动、震颤等均有良好疗效活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用,（二）早期PD治疗：复方左旋多巴,神经病学（第8版）,帕金森病,应使用非麦角类DR激动剂目前药物有：普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替高汀（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine）副作用与复方左旋多巴相似，但运动并发症发生率低，体位性低血压和精神症状发
10、生率高,（二）早期PD治疗：DR激动剂,神经病学（第8版）,帕金森病,目前有司来吉兰，雷沙吉兰与复方左旋多巴合用可增加疗效，改善症状波动；单用有轻度症状改善作用胃溃疡患者慎用，原则上禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用,（二）早期PD治疗：MAO-B 抑制剂,神经病学（第8版）,帕金森病,药物包括恩他卡朋，托卡朋具有增加复方左旋多巴疗效、改善症状波动的优点，单用无效托卡朋可致肝功能损害，需注意监测肝功能，尤其在用药前3个月,（二）早期PD治疗：COMT 抑制剂,神经病学（第8版）,帕金森病,（三）中晚期PD治疗,神经病学（第8版）,继续力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状,帕
11、金森病,（三）中晚期PD治疗：运动并发症的治疗,神经病学（第8版）,运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期患者在治疗中最棘手的治疗难题治疗方法包括：药物剂量、用法等治疗方案调整等,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：症状波动的治疗,神经病学（第8版）,疗效减退或剂末现象：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，或加用其他辅助药物“开关”现象：可应用长效DR激动剂,中国帕金森病治疗指南（第3版）,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：异动症的治疗,神经病学（第8版）,异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢、躯干 剂峰异动症主要有三种形式 双相异动症 肌张力障碍,帕金森病,
12、（三）中晚期PD治疗：剂峰异动症的治疗,神经病学（第8版）,常出现在血药浓度高峰期与用药过量或多巴胺受体超敏有关可适当减少复方左旋多巴单次剂量，加用金刚烷胺或氯氮平等,中国帕金森病治疗指南（第3版）,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：双相异动症的治疗,神经病学（第8版）,在剂初和剂末均可出现依据异动出现时相选用不同调整方案,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：肌张力障碍的治疗,神经病学（第8版）,清晨服药前出现足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效DR激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片发生于“关”期或“开”期的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量做相应的增减,帕金森病,（三）中
13、晚期PD治疗：步态障碍的治疗,神经病学（第8版）,开步及转身困难：MAO-B抑制剂和金刚烷胺可能对少数患者有帮助加强运动练习等可能有益，必要时使用辅助器械，做好防护,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：非运动症状的治疗,神经病学（第8版）,睡眠障碍感觉障碍自主神经功能障碍精神障碍,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：睡眠障碍的治疗,神经病学（第8版）,睡眠障碍若与夜间PD症状相关：需加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂，或纠正服药时间，或加用镇静安眠药白天过度嗜睡（EDS）：与疾病严重程度和认知功能减退有关，也与药物应用有关,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：感觉障碍的治疗,神经病学（第8版）
14、,嗅觉减退最常见，尚无有效措施疼痛或麻木：依据由PD所致、其他疾病或原因引起而选择相应的治疗措施伴有不宁腿综合征（RLS）：入睡前2小时选用DR激动剂或复方左旋多巴等,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：自主神经功能障碍的治疗,神经病学（第8版）,便秘：增加饮水量和高纤维含量的食物、应用助便药等泌尿障碍：减少晚餐后摄水量、试用外周抗胆碱能药等体位性低血压：应适当增加盐和水的摄入量、应用-肾上腺素能激动剂等,帕金森病,（三）中晚期PD治疗：精神障碍的治疗,神经病学（第8版）,若与PD药物相关，则依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂或DR激动剂对经药物调整无效的严重精神症状、意识模糊
15、可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂,帕金森病,早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术仅是改善症状，不能根治疾病，术后仍需药物治疗，但可减少剂量帕金森叠加综合征是手术禁忌证 手术方法：神经核损毁术和脑深部电刺激术（DBS）,（四）手术及干细胞治疗：手术治疗,神经病学（第8版）,帕金森病,（四）手术及干细胞治疗：干细胞治疗,神经病学（第8版）,干细胞移植结合神经营养因子基因治疗等是正在探索中的一种较有前景的新疗法对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活训练和指导，日常生活帮助，可改善生活质量教育与心理疏导也是不容忽视的辅助措施,（五）中医
16、、康复及心理治疗,帕金森病,神经病学（第8版）,帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈临床常采用Hoehn-Yahr分级法记录患者病情轻重，UPDRS记录运动功能障碍程度多数患者在发病数年后逐渐丧失工作能力疾病晚期常死于肺炎等各种并发症,帕金森病,运动障碍性疾病是一组具有明显运动症状的临床常见疾病，以帕金森病等为代表。帕金森病具有相对典型的病理特征和临床运动症状和非运动症状，且在我国并不少见；然而目前关于帕金森病仍存在极大挑战，包括其病因及发病机制尚不明确、早期诊断存在困难、疾病不能治愈等等。近年来发病机制有新发现，为早期诊断和有效治疗提供了可能。我们期待研究成果转化到临床，以更好地造福于人类健康。,
