1、,作者:陈生弟,单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院,第十四章,运动障碍性疾病,肝豆状核变性,第二节,肝豆状核变性又称威尔逊病（Wilson disease,WD）遗传性铜代谢障碍引起的肝硬化和以基底核为主的脑部变性疾病 锥体外系症状 精神症状临床特征 肝硬化 肾功能损害 角膜色素环（K-F环）,神经病学（第8版）,肝豆状核变性,ATP7B基因突变是本病的主要原因ATP7B基因主要在肝脏表达表达产物是P型铜转运ATP酶（ATP7B酶）ATP7B酶如何改变导致发病至今仍未阐明,神经病学（第8版）,肝豆状核变性,肝：肝细胞常有脂肪变性，并含铜颗粒脑：以壳核最明显，且最早发生变性角膜：铜颗粒沉积,神
2、经病学（第8版）,WD的肝脏改变,肝豆状核变性,主要是锥体外系症状若累及小脑、锥体系、下丘脑可分别有相应部位病损表现常缓慢发展，阶段性缓解或加重主要表现是情感障碍和行为异常,（一）神经症状,神经病学（第8版）,（二）精神症状,肝豆状核变性,约80%患者有肝损征象大多表现为非特异性慢性肝病症状群K-F环是本病最重要体征，见于95%98%患者皮肤色素沉着、肾功能损害、肌无力、肌萎缩、骨质疏松、骨与软骨变性,（三）肝脏症状,神经病学（第8版）,（四）眼部异常,（五）其他,WD的角膜K-F环,肝豆状核变性,血清铜蓝蛋白血清铜氧化酶活性 血清铜尿铜肝铜量,（一）血清学检查,神经病学（第8版）,（二）人体
3、微量铜,肝豆状核变性,肝功能异常肾功能异常头颅CT：双侧豆状核区低密度灶头颅MRI：豆状核等病变部位T1低信号，T2高信号骨关节X线平片,（三）肝肾功能,神经病学（第8版）,（四）影像学检查,T1低信号,T2高信号,头颅MRI表现：豆状核T1低信号，T2高信号,肝豆状核变性,胞质内铜/蛋白比值远高于杂合子及对照组尚不能取代常规筛查手段在常规手段无法确诊、行疾病筛查等情况下可考虑,神经病学（第8版）,（五）离体皮肤成纤维细胞培养,肝豆状核变性,（六）基因检测,肝病史、肝病征或锥体外系表现血清铜蓝蛋白显著降低和（或）肝铜增高角膜K-F环阳性阳性家族史肝损应与急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化鉴别神经系统异
4、常应与小舞蹈病、亨廷顿病、原发性肌张力障碍、帕金森病、精神病等鉴别,（一）诊断,神经病学（第8版）,（二）鉴别诊断,肝豆状核变性,限制富含铜饮食高氨基酸、高蛋白饮食可促进尿铜排泄锌剂四巯钼酸胺,（一）低铜饮食,神经病学（第8版）,（二）阻止铜吸收,肝豆状核变性,D-青霉胺：首选药物，且是主要的治疗药物，首次使用应作青霉素皮试三乙基四胺二巯丁二酸钠中西医结合治疗效果更好,（三）促进排铜,神经病学（第8版）,（四）中医治疗,肝豆状核变性,锥体外系症状精神症状护肝治疗脾切除肝移植,（五）对症治疗,神经病学（第8版）,（六）手术治疗,肝豆状核变性,小舞蹈病,第三节,小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病、
5、风湿性舞蹈病，是风湿热在神经系统的常见表现多见于儿童和青少年 舞蹈样动作 临床特征 肌张力降低 肌力减退和（或）精神症状,神经病学（第8版）,小舞蹈病,与A组溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应有关机体针对链球菌感染的免疫应答反应中产生的抗体，与某种未知基底核神经元抗原存在交叉反应，引起免疫炎性反应而致病,神经病学（第8版）,小舞蹈病,主要部位：黑质、纹状体、丘脑底核、小脑齿状核及大脑皮质主要改变：充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞弥漫性变性,神经病学（第8版）,小舞蹈病,可以是全身性，也可以是一侧较重，主要累及面部和肢体远端精神紧张时加重，睡眠时消失舞蹈症常在发病24周内加重，36个月内自发缓
6、解约20%的患儿会在2年内复发,（一）舞蹈症,神经病学（第8版）,小舞蹈病,旋前肌征，挤奶妇手法或盈亏征有时精神症状先于舞蹈症出现约1/3患儿可伴其他急性风湿热表现,（二）肌张力低下和肌无力,神经病学（第8版）,（三）精神障碍,（四）其他,小舞蹈病,白细胞增多血沉加快C反应蛋白效价升高抗链球菌溶血素“O”滴度增加可检出A组溶血型链球菌,（一）血清学检查,神经病学（第8版）,（二）喉拭子培养,小舞蹈病,脑电图无特异性头颅CT：尾状核区低密度灶及水肿头颅MRI：尾状核、壳核、苍白球增大，T2加权信号增强,（三）脑电图及影像学检查,神经病学（第8版）,头颅MRI显示患者右侧尾状核内T2高信号,Arz
7、u Ekici,et al.Iran J Pediatr 2014;24(3):300-6,小舞蹈病,儿童或青少年起病风湿热或链球菌感染史亚急性或急性起病的舞蹈症伴肌张力低下、肌无力或（和）精神症状少年型亨廷顿病、神经棘红细胞增多症、肝豆状核变性、其他原因引起的症状性舞蹈症、抽动秽语综合征等,（一）诊断,神经病学（第8版）,（二）鉴别诊断,小舞蹈病,舞蹈症状：多巴胺受体拮抗剂，多巴胺耗竭剂，增加GABA含量药物，苯二氮类药均需应用抗链球菌治疗：青霉素理论上免疫治疗可能有效可应用糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白静脉注射,（一）对症治疗,神经病学（第8版）,（二）病因治疗,（三）免疫疗法,小舞蹈病
8、,亨廷顿病,第四节,亨廷顿病又称亨廷顿舞蹈病、慢性进行性舞蹈病、遗传性舞蹈病常染色体显性遗传的基底核和大脑皮质变性疾病 舞蹈症 临床特征 精神异常 痴呆,神经病学（第8版）,亨廷顿病,致病基因IT15，表达产物为Huntingtin5端编码区内的CAG重复序列拷贝数异常增多,神经病学（第8版）,亨廷顿病,主要位于纹状体和大脑皮质-氨基丁酸、乙酰胆碱及其合成酶明显减少，多巴胺浓度正常或略增加脑啡肽、P物质减少，生长抑素、神经肽Y增加,神经病学（第8版）,亨廷顿病,以舞蹈样不自主运动最常见、最具特征性快速眼球运动常受损可伴癫痫发作体重下降，睡眠和（或）性功能障碍,（一）锥体外系症状,神经病学（第8
9、版）,（二）精神障碍及痴呆,（三）其他,亨廷顿病,CAG重复序列拷贝数大于40有诊断价值脑电图（EEG）检查无特异性头颅CT、MRI有诊断价值,（一）基因检查,神经病学（第8版）,（二）电生理及影像学检查,头颅MRI显示HD患者尾状核进行性萎缩,亨廷顿病,发病年龄慢性进行性舞蹈样运动、精神症状和痴呆家族史基因检测明确诊断小舞蹈病、良性遗传性舞蹈病、肝豆状核变性,（一）诊断,神经病学（第8版）,（二）鉴别诊断,亨廷顿病,目前尚无有效治疗措施 多巴胺受体阻滞剂舞蹈症状可用 中枢多巴胺耗竭剂 补充中枢-氨基丁酸或乙酰胆碱药物,神经病学（第8版）,亨廷顿病,肌张力障碍,第五节,由肌肉不自主间歇或持续性
10、收缩所导致的异常重复运动和（或）异常姿势的疾病新分类法：以临床特征及病因为两大主线,神经病学（第8版）,肌张力障碍,原发性肌张力障碍：多为散发，少数有家族史继发性肌张力障碍：有明确病因,神经病学（第8版）,肌张力障碍,原发性扭转痉挛：非特异性病理改变继发性扭转痉挛：因原发病而异局限性肌张力障碍：无特异性病理改变,神经病学（第8版）,肌张力障碍,以四肢、躯干，甚至全身的剧烈而不随意扭转动作和姿势异常为特征儿童期起病者多有家族史，成年起病者多为散发常从一侧或两侧下肢开始，逐渐进展眼睑痉挛眼睑痉挛合并口-下颌肌张力障碍口-下颌肌张力障碍,（一）扭转痉挛,神经病学（第8版）,扭转痉挛,肌张力障碍,（二
11、）Meige综合征,胸锁乳突肌、斜方肌为主的颈部肌群阵发性 不自主收缩肢体远端为主的缓慢弯曲的蠕动样不自主运动,（三）痉挛性斜颈,神经病学（第8版）,（四）手足徐动症,（五）书写痉挛,手足徐动症,痉挛性斜颈,肌张力障碍,上肢或下肢的肌张力障碍和异常姿势或步态典型特征：对小剂量左旋多巴有戏剧性和持久性反应突然出现且反复发作的运动障碍，发作间期正常,（六）多巴反应性肌张力障碍,神经病学（第8版）,（七）发作性运动障碍,肌张力障碍,怀疑继发性肌张力障碍者可行相关辅检进行疾病排除对儿童期起病的扭转痉挛可行DYT1基因突变检测,神经病学（第8版）,肌张力障碍,依据病史、不自主运动和（或）异常姿势的特征性
12、表现和部位等尽量明确病因扭转痉挛 vs 舞蹈症、僵人综合征痉挛性斜颈 vs 先天性斜颈、症状性斜颈Meige综合征 vs 颞下关节综合征、面肌痉挛等,（一）诊断,神经病学（第8版）,（二）鉴别诊断,肌张力障碍,抗胆碱能药、苯二氮类药、左旋多巴等局灶型或节段型肌张力障碍首选局部注射A型肉毒素,（一）药物治疗,神经病学（第8版）,（三）手术治疗,肌张力障碍,（二）A型肉毒素,其他运动障碍性疾病,第六节,又称特发性震颤唯一表现：姿势性震颤和运动性震颤1/3患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传 发病机制及病理变化均未明确已鉴定5个基因位点,（一）基本概念,神经病学（第8版）,（二）病因及发病机制,其他
13、运动障碍性疾病,隐匿起病，缓慢进展多见于40岁以上的中、老年人震颤是唯一临床症状，频率为612Hz部分患者饮酒后震颤可暂时减轻,（三）临床表现,神经病学（第8版）,FahnTolosaMarin 震颤评定量表作图,其他运动障碍性疾病,姿势性和（或）动作性震颤饮酒后震颤减轻阳性家族史不伴其他神经系统症状及体征 早期帕金森病甲亢,（四）诊断,神经病学（第8版）,（五）鉴别诊断,其他运动障碍性疾病,药物治疗：普萘洛尔、阿罗洛尔、扑痫酮，或苯二氮类手术治疗：丘脑损毁术或脑深部电刺激术（DBS）,（六）治疗,神经病学（第8版）,其他运动障碍性疾病,遗传因素可能是其病因发病机制不明 多在215岁间起病，男
14、女之比为（34）1表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动85%患儿有轻至中度行为异常,（一）病因及发病机制,神经病学（第8版）,（二）临床表现,其他运动障碍性疾病,常规EEG动态脑电图PET、SPECT检查 DSM-IV诊断标准需与小舞蹈病、习惯性痉挛鉴别,（三）辅助检查,神经病学（第8版）,（四）诊断及鉴别诊断,其他运动障碍性疾病,药物治疗联合心理疏导为有效措施,（五）治疗,神经病学（第8版）,其他运动障碍性疾病,又称迟发性多动症由抗精神病药物诱发持久的刻板重复的不自主运动常见于长期（1年以上）应用抗精神病药物治疗的患者减量或停服后最易发生,（一）基本概念,神经病学（第8版）,其他运动
15、障碍性疾病,多发生于老年患者，尤其是女性节律性刻板重复的舞蹈-手足徐动样不自主运动，可见于口、面部、躯干或四肢 治疗：先停服致病药物，并对症治疗，可选用硫必利、舒必利、利血平、丁苯那嗪等重在预防,（二）临床表现,神经病学（第8版）,（三）治疗及预防,其他运动障碍性疾病,运动障碍性疾病是一组具有明显运动行为症状的临床常见疾病，以帕金森病、肝豆状核变性、亨廷顿病、原发性震颤等为代表。运动障碍性疾病病因多样、机制复杂，多以基底核病变所致的神经环路改变为基础，伴有神经递质、生化代谢的异常。疾病往往具有各自典型的运动症状、相关的非运动症状或其他累及器官的临床表现，但在早期或症状不典型时应综合病史、体检与辅助检查等进行鉴别与明确诊断，并进一步行包括药物、手术等在内的综合治疗方案。,
