1、,作者：李昌崇、林立,单位：温州医科大学,第十章,呼吸系统疾病,第七节 肺炎的分类,第八节 支气管肺炎,第九节 几种不同病原体所致肺炎的特点,重点难点,支气管肺炎临床表现、诊断及治疗原则,支气管肺炎病理生理改变、胸片表现,肺炎的分类,肺炎的分类,第七节,儿科学（第9版）,一、肺炎概述,定义,肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性的中、细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等，出现相应的临床表现,儿科学（第9版）,二、肺炎的分类,儿科学（第9版）,二、肺炎
2、的分类,从诊断和治疗的角度出发，感染性肺炎按疑似或证实了的病原学分类更为确切，若无病原学证据，则按病理或其他方法分类,支气管肺炎,第八节,儿科学（第9版）,支气管肺炎,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗原则,儿科学（第9版）,病 因（etiology）,病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：支原体、衣原体，增加趋势 混合感染：儿童CAP混合感染率为840，年龄越小，混合感染的几率越高,儿科学（第9版）,表
3、 不同年龄组CAP病原情况,注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列,儿科学（第9版）,病理生理（pathophysiology）,病 原,黏膜水肿、管腔狭窄,充血水肿、泡壁增厚,腔内充满炎症渗出物,低氧血症高碳酸血症,咳 嗽气 促啰 音鼻翼扇动三凹征,感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱,毒素,儿科学（第9版）,临床表现（clinical manifestations）,病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段 全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻 呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息 呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音 WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺
4、炎,重症肺炎临床表现,儿科学（第9版）,重症肺炎临床表现,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,重度肺炎简易判断标准,WHO 推荐2月龄5岁儿童出现胸壁气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎,对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断（见表）,严重度评估,重度肺炎详细判断标准,儿科学（第9版）,表 肺炎患儿严重度评估,注：a呼吸明显增快：婴儿RR70次分，年长儿RR50次分,儿科学（第9版）,并发症（comp
5、lication）,脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）肺脓肿（lung abscess）支气管扩张（bronchiectasis）败血症（septicemia）脑膜炎（meningitis）其他：肺不张、肺气肿等,儿科学（第9版）,实验室检查,血常规：WBC增高，N%增高细菌 WBC正常或降低，L%增高病毒 WBC正常或轻度增高，N或L为主支原体 急相期蛋白：CRP、PCT,病原学检查,细菌涂片、培养（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等）病毒学检查：病毒分离与血清学试验；快速诊断：检测抗原、检测抗体（IgM、IgG）、
6、分子生物学技术 肺炎支原体：冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM和IgG抗体检测测定 衣原体：细胞培养，痰找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，分子生物学技术等,儿科学（第9版）,影像学检查,胸片改变：早期肺纹理增强，两肺透亮度降低；之后两肺下野中内带出现点状和斑片状影，可融合；可有肺气肿、肺不张,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,间质性肺炎,儿科学（第9版）,影像学检查,胸部CT：肺胸部X线未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎；难以明确炎症部位；需同时了解有无纵隔内病变,儿科学（第9版）,诊断（diagnosis）,临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿啰音 胸片改变 病原诊断 严重度评估
7、 并发症 若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继 发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病等,儿科学（第9版）,疾病鉴别,急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎流感病毒肺炎肺炎链球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎G-杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎,鉴别诊断（differential diagnosis）,病原学鉴别/几种不同病原肺炎,What is it?,儿科学（第9版）,几种不同病原肺炎的特点,儿科学（第9版）,一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗,治疗（treatment）,三分治疗、七分护
8、理,治疗原则：改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症,儿科学（第9版）,一般治疗和对症治疗,一般疗法：室温、湿度、饮食输液：41液，5ml/(kgh)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入氧疗：鼻前庭（0.51）L/min40%；面罩（24L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂,体外引流：五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分钟,儿科学（第9版）,抗病原微生物治疗,选药原则：有效和安全是选择抗菌药物的首要原则 先送细菌培养、根据临床经验选药，根据培养结果调整 轻者口服有效
9、且安全，重症或口服难以吸收者，静脉给药 适宜剂量、合适疗程 选择呼吸道浓度高的药物，重症者宜静脉联合用药3个月以下或5岁以上，首选大环内酯类4个月5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑细菌合并MP/CP，可联合应用,儿科学（第9版）,抗病原微生物治疗,疗程：一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天 病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响肺炎疗程 一般肺炎链球菌肺炎疗程710d MP 肺炎、CP 肺炎疗程平均1014d，个别严重者可适当延长 葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周,糖皮质激素的应用,严重喘憋
10、或呼吸衰竭 全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克 出现脑水肿 胸腔短期大量渗出,通常在有效抗生素应用情况下，短期使用：35天 药物：甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松、地塞米松,儿科学（第9版）,并发症的治疗,肺炎的预防,增强体质，减少被动吸烟，室内通风，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等，注 意手卫生，避免交叉感染 疫苗接种：肺炎链球菌疫苗（PCV7、PCV13、PPV23）、B型流感嗜血杆菌结合 疫苗、流感病毒疫苗等,合并心力衰竭合并脑水肿腹胀明显合并DIC,合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不张合并脓胸,儿科学（第9版）,总 结,肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，低氧血症是肺炎病理生理的基础主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状确诊肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和评估病情严重度肺炎的治疗采用综合治疗，原则为改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症疫苗预防接种可有效降低儿童肺炎患病率，目前已有的疫苗包括肺炎链球菌疫苗等,几种不同病原体所致肺炎的特点,第九节,儿科学（第9版）,几种不同病原肺炎的特点,
