1、,作者:张皓,单位:上海交通大学医学院附属仁济医院,第四十五章,周围血管和淋巴管疾病,第一节 概论,第二节 周围血管损伤,第三节 动脉疾病,第四节 静脉疾病,第五节 动静脉瘘,第六节 淋巴水肿,重点难点,概论中各种临床表现及类似症状间的差异动脉栓塞、深静脉血栓形成,其他血管疾病、淋巴水肿,动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、腹主动脉瘤静脉解剖结构与血流动力学、下肢慢性静脉功能不全,概 论,第一节,感觉异常,肢体疼痛寒冷或潮热倦怠、沉重感麻木、麻痹、针刺或蚁行感感觉丧失 形态改变色泽改变结构变化组织丧失、溃疡或坏死,形态和色泽改变,外科学（第9版）,血管疾病的主要轮临床表现：,周围血管损伤,第二
2、节,病因,直接损伤间接损伤 血管连续性破坏 血管壁损伤 由热力造成的血管损伤继发性病理改变,病因和病理,病理,外科学（第9版）,创伤部位大量出血搏动性血肿肢体明显肿胀远端动脉搏动消失,临床表现,外科学（第9版）,急救止血,治疗,手术处理,外科学（第9版）,止血清创修复损伤血管 侧壁缝合术 补片成形术 端端吻合术 血管移植术 腔内技术,腋动静脉断裂端端吻合,外科学（第9版）,CTA 左肱动脉断裂伴血栓形成,动脉疾病,第三节,病因,内膜损伤及平滑肌细胞增殖动脉壁脂代谢紊乱血流冲击造成剪切力主-髂动脉型主-髂-股动脉型累及主-髂动脉及其远侧动脉多节段型,一、动脉硬化性闭塞症,分型,外科学（第9版）,
3、内膜粥样硬化斑块中膜变性或钙化腔内继发血栓形成,病理表现,外科学（第9版）,动脉硬化性闭塞症,早期,临床表现,后期,外科学（第9版）,皮肤、附件营养性改变、感觉异常及肌萎缩股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或消失,患肢冷感、苍白，间歇性跛行,患肢皮温降低、色泽苍白或发绀，静息痛，远端坏疽或溃疡,部位,主-髂动脉病变 臀、髋和股部疼痛，伴有阳痿股-腘动脉病变 小腿肌群疼痛,外科学（第9版）,肢端坏疽,右髂外动脉狭窄（DSA）,右髂外动脉闭塞（CTA）,一般检查,触诊及听诊四肢和颈部动脉记录间歇性跛行时间与距离对比测定双侧肢体对应部位皮温差异肢体抬高试验（Burger试验）超声多普勒 ABI X线平片
4、与动脉造影CTA MRA,体格检查及辅助检查,特殊检查,外科学（第9版）,期 无明显临床症状期 间歇性跛行 200m 200m期 静息痛期 静息痛 组织发黑、坏疽或缺血性溃疡,Fontaine分期,外科学（第9版）,非手术治疗,控制体重、禁烟 适量锻炼抗血小板聚集扩张血管高压氧仓治疗,治疗,手术治疗,外科学（第9版）,经皮腔内血管成形术内膜剥脱术旁路转流术腰交感神经节切除术大网膜移植术,外科学（第9版）,经皮腔内血管成形术：腘动脉闭塞，支架植入,外科学（第9版）,旁路手术前后,旁路手术上图：人工血管旁路；下图：自体静脉旁路,病因,外来因素 吸烟 寒冷与潮湿的生活环境 慢性损伤和感染内在因素 自
5、身免疫功能紊乱 性激素和前列腺素失调 遗传因素节段性分布活动期血管壁全层非化脓性炎症后期血栓机化，新生毛细血管形成神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变,二、血栓闭塞性脉管炎,病理,外科学（第9版）,外科学（第9版）,TAO 腘动脉闭塞，滋养血管显影,皮肤温度降低，苍白或发绀感觉异常及疼痛组织营养障碍 缺血性溃疡或坏疽动脉搏动减弱或消失复发性游走性浅静脉炎,临床表现,外科学（第9版）,外科学（第9版）,TAO足趾坏疽,截趾术后,青壮年男性多数，吸烟嗜好患肢缺血性症状游走性浅静脉炎病史足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失一般无高血压、高脂血症、糖尿病,诊断,外科学（第9版）,外科学（第9版）,ASO,鉴
6、别诊断,TAO,非手术治疗,旁路转流术腰交感神经节切除术大网膜移植术动静脉转流术经皮腔内血管成形术（PTA）,预防及治疗,手术治疗,外科学（第9版）,一般疗法,病因,心源性：最常见血管源性医源性动脉痉挛内皮细胞变性动脉壁退行性变继发血栓形成组织坏死肌及神经功能丧失,三、动脉栓塞,病理,外科学（第9版）,疼痛（pain）感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）苍白（pallor）,临床表现,外科学（第9版）,右下肢动脉栓塞，右足苍白,超声多普勒,动脉腔内血流中断管腔内高回声物充填动脉主干突然中断中断处常见杯口样充盈缺损周围很少侧支,检查和诊断
7、,动脉造影和CTA,外科学（第9版）,皮肤测温试验,腘动脉栓塞（超声）,外科学（第9版）,右髂动脉栓塞（动脉造影）,小动脉栓塞全身情况不能耐受手术者肢体明显坏死手术不能挽救肢体良好的侧支维持肢体的存活者,非手术治疗适应征,外科学（第9版）,切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓截肢术（肢体出现坏死）,手术治疗,外科学（第9版）,双下肢动脉栓塞,取出血栓,特点,主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症罹患动脉狭窄或闭塞好发于青年女性多见,四、多发性大动脉炎,外科学（第9版）,病因,自身免疫反应雌激素的水平过高遗传因素动脉壁全层炎性反应节段性分布,病因和病理,病理,外科学（第9版）,头臂型,
8、脑部缺血眼部缺血基底动脉缺血上肢缺血主动脉受累，上半身和下半身动脉血压分离内脏动脉受累，脏器缺血肾动脉受累，高血压,临床分型及症状,胸、腹主动脉型,外科学（第9版）,混合型,肺动脉型,兼有头臂型和胸腹主动脉型表现肺动脉区收缩期杂音活动后气急，阵发性干咳及咳血,外科学（第9版）,腹主动脉狭窄,胸主动脉狭窄,药物治疗药物应用手术重建血运,治疗原则,外科学（第9版）,控制炎症,改善缺血,定义,主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张股动脉瘤和腘动脉瘤最为常见动脉粥样硬化损伤感染动脉炎性疾病先天性动脉中层缺陷,六、周围动脉瘤,外科学（第9版）,病因,分型,外科学（第9版）,假性动脉瘤,夹层动脉瘤,真性
9、动脉瘤,局部疼痛、周围组织红肿伴发热、不适,临床表现,外科学（第9版）,搏动性肿块和杂音,远端肢体、器官缺血,压迫症状,瘤体破裂,其他症状,外科学（第9版）,左腘动脉多发动脉瘤,动脉瘤切除+动脉重建术开放手术+腔内修复,治疗,外科学（第9版）,手术治疗,动脉瘤腔内修复,复合手术,外科学（第9版）,腘动脉瘤,腘动脉瘤切除,定义,腹主动脉内脏支的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见（占60%），主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡,七、内脏动脉瘤,外科学（第9版）,病因,妊娠门脉高压胰腺炎损伤,（一）脾动脉瘤,外科学（第9版）,左肩部或左背部疼痛间歇性恶心、呕吐破裂时急性腹痛，背部或肩部放射痛、急性失血性
10、休克,临床表现,外科学（第9版）,外科学（第9版）,脾动脉瘤（CTA）,腹部X线CTMRA超声多普勒DSA,外科学（第9版）,诊断,外科学（第9版）,脾动脉瘤（CTA）,手术治疗,脾动脉瘤切除+脾动脉重建脾动脉瘤连同脾切除脾动脉栓塞术脾动脉瘤覆膜支架隔绝术,治疗,外科学（第9版）,腔内治疗,外科学（第9版）,脾动脉瘤连同脾切除,病因,创伤、感染、动脉硬化、及肝动脉先天性发育异常不典型，上腹部不适。压迫胆道出现发热、黄疸等症状、瘤体破裂可出现失血性休克肝外肝动脉瘤 动脉瘤切除 动脉瘤近、远端动脉结扎术肝内型动脉瘤 部分肝切除或肝动脉结扎术 介入法肝动脉栓塞治疗,（二）肝动脉瘤（肝内和肝外）,外科
11、学（第9版）,临床症状,治疗,分类,囊状动脉瘤梭形动脉瘤肾内动脉瘤高血压和肾功能异常，偶有肾绞痛，破裂时失血性休克动脉瘤切除自体血管移植或人工血管移植重建肾动脉腔内治疗,（三）肾动脉瘤,外科学（第9版）,临床症状,治疗,外科学（第9版）,双侧肾动脉瘤,定义,腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍,八、腹主动脉瘤（AAA）,外科学（第9版）,病因,各种因素所致的弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤,外科学（第9版）,临床表现,搏动性肿物疼痛压迫栓塞破裂,外科学（第9版）,特殊类型,炎性腹主动脉瘤感染性腹主动脉瘤腹主动脉瘤-下腔静脉瘘腹主动脉瘤-消化道瘘,外科学（第9版）,腹主动脉瘤（肾动脉以下）,胸腹
12、主动脉瘤（肾动脉以上）,特点,有症状性腹主动脉瘤体重下降血沉增快泌尿系与消化道梗阻症状,炎性腹主动脉瘤（IAAA）,外科学（第9版）,外科学（第9版）,炎性腹主动脉瘤的“灯罩征”（CT）,特点,多为细菌感染所致发热等感染中毒症状持续性腹部或腰部剧痛腹部搏动性肿物,感染性腹主动脉瘤,外科学（第9版）,外科学（第9版）,感染性腹主动脉瘤的CT显示瘤壁薄而缺乏钙化，周围炎性组织明显强化,特点,腹背部疼痛下腔静脉高压腹部搏动性肿块,腹主动脉瘤下腔静脉瘘,外科学（第9版）,肝肺瘀血,心力衰竭,水冲脉,瘘口部杂音,外科学（第9版）,肾下腹主动脉瘤破裂及腹膜后血肿，增强后下腔静脉提前显像，强化程度与腹主动脉
13、基本相同，瘘口隐约可显示,腹主动脉瘤-下腔静脉瘘（CT）,特点,消化道出血先兆出血：一次或数次“先兆出血”后，病人常死于突发性致命性大出血腹部搏动性肿物感染,腹主动脉瘤-消化道瘘,外科学（第9版）,外科学（第9版）,造影剂经腹主动脉瘤进入十二指肠第三段,腹主动脉瘤-肠瘘（CT）,病因,CTADSA超声多普勒磁共振血管成像（MRA）,辅助检查,外科学（第9版）,腹主动脉瘤（CT）瘤腔内大量附壁血栓,外科学（第9版）,DSA,腹主动脉瘤,CTA,超声多普勒,MRA,外科学（第9版）,治疗-手术治疗,动脉瘤切开，瘤壁内粥样物，人工血管重建,外科学（第9版）,治疗-手术治疗,腹主动脉瘤破裂后腹膜血肿,外科学（第9版）,治疗腔内修复,动脉瘤腔内覆膜支架植入,心肺功能不全急性肾功能衰竭多器官功能不全凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死乙状结肠缺血、坏死人工血管感染吻合口假性动脉瘤臀肌、直肠缺血及性功能障碍,手术并发症,外科学（第9版）,
