1、一、哮喘概述,支气管哮喘是常见慢性呼吸系统疾病，以气道可逆性阻塞和气道反响性增高为主要特征.,第一页，共一百三十八页。,是支气管平滑肌痉挛和支气管黏膜炎症引起的分泌物增多和黏膜水肿所致的小气道阻塞的结果。,第二页，共一百三十八页。,近年来，随着对过敏、炎症与迷走神经对气道调节作用的进一步解释，平喘药已向抗炎、抗感染、抗过敏、抗炎前介质、抗胆碱功能等多个环节开展,第三页，共一百三十八页。,抑制气道炎症及炎症介质是哮喘治疗的根本。,第四页，共一百三十八页。,二、常用药物,治疗哮喘的药物又称平喘药主要作用于哮喘发病的不同环节以缓解或预防哮喘发作。,第五页，共一百三十八页。,(一)分类,1作用机制分类
2、2肾上腺素能受体冲动剂M胆碱受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂过敏介质阻释剂白三烯受体拮抗剂肾上腺皮质激素等六类。,第六页，共一百三十八页。,2作用特点分类,分为两大类具有抗炎作用的病症缓解作用的,第七页，共一百三十八页。,3给药途径分类,平喘药从给药途径可分为吸人、口服及静脉应用等几类。吸入为平喘药最典型，也是最常用给药途径，适用于哮喘的各期和各级；经口服及静脉的全身给药方式亦适用于各类平喘药。,第八页，共一百三十八页。,肾上腺皮质激素和1受体冲动剂根据病情程度不同可以吸入、口服及静脉给药；M胆碱受体拮抗剂多为吸入给药；白三烯受体拮抗剂那么通常口服给药。,第九页，共一百三十八页。,本类药物因冲动受体
3、，激活腺苷酸环化酶而增加平滑肌细胞内cAMP浓度从而使平滑肌松弛。对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用。,(二)肾上腺素受体冲动药,第十页，共一百三十八页。,2作用特点,临床用药已从非选择性的受体冲动剂转向选择性较高的2受体冲动剂。选择性2受体冲动剂在治疗量对呼吸道选择性高，不良反响少，是哮喘首选的对症治疗药。,第十一页，共一百三十八页。,3不良作用,2受体冲动剂已广泛用于支气管哮喘的治疗，受到临床欢送，同时也发现该类药物在治疗哮喘时尚存以下一些问题。,第十二页，共一百三十八页。,1快速减敏在反复或长期使用2受体冲动药时，可产生快速减敏(即耐受性)合并使用肾上腺皮质激素可改善2受体冲
4、动药的快速减敏。,第十三页，共一百三十八页。,2肺功能下降,主要是因为随剂量增加2受体兴奋剂对哮喘特异性的假设干炎症介质的冲动作用增强，造成气道损伤使气道壁对抗原的渗透敏感，抗原负荷增加，加剧炎症反响，使肺功能迅速下降。,第十四页，共一百三十八页。,3气道反响增高 使用2受体冲动药数周后，可引起气道反响性BHR增高，BHR改变与哮喘病死率增加有关。4诱发心律不齐或反常性支气管痉挛 即在使用2受体冲动药不久后，在支气管扩张作用的顶峰时，可能发生支气管痉挛。,第十五页，共一百三十八页。,4常用药物,1肾上腺素受体冲动剂 麻黄碱肾上腺素异丙肾上腺素,第十六页，共一百三十八页。,肾上腺素(adrena
5、line)对和受体都有强大冲动作用。舒张支气管主要由于冲动受体。受体冲动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。,第十七页，共一百三十八页。,由于呼吸道黏膜静脉受体冲动，引起静脉过度收缩，毛细血管压增加，黏膜水肿及充血反响加重。长期应用患者，呼吸道黏膜水肿和充血现象更为多见。此外冲动受体尚能引起呼吸道平滑肌收缩，促进肥大细胞等释放过敏介质，因此，肾上腺素冲动受体作用反能减弱其平喘效应。,第十八页，共一百三十八页。,对心脏1受体的冲动作用可引起心动过速，也可引起心律失常,严重的可开展为心室颤抖。多数哮喘发作时，心率已加快，注射肾上腺素后心率更为加速，有其危险性，加之血管受体冲动，可引起血
6、压明显升高，加重心脏负担。,第十九页，共一百三十八页。,肾上腺素的心脏不良反响限制了其在哮喘治疗中的应用。已逐渐被选择性2受体冲动剂所取代。仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。,第二十页，共一百三十八页。,麻黄碱,作用:与肾上腺素相似，特点:缓慢、温和、持久。用途:轻症哮喘和预防哮喘发作。不良反响:短期反复使用可致快速耐药性现象，作用减弱，停药数小时可恢复。,第二十一页，共一百三十八页。,异丙肾上腺素,特点:选择作用于受体，对1和2受体无选择性。作用:平喘作用快而强大，可吸入给药。用途:主要用于支气管哮喘急性发作。,第二十二页，共一百三十八页。,不良反响:心率增快、心悸、肌震颤等不良反响较
7、多。对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤抖、突然死亡。,第二十三页，共一百三十八页。,(2)2受体冲动剂 本类药物对2受体有较强选择性，对1受体无作用。采用吸入给药法几乎无心血管系统不良反响。但剂量过大仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。,第二十四页，共一百三十八页。,临床常用药物,沙丁胺醇特布他林克仑特罗丙卡特罗等,第二十五页，共一百三十八页。,沙丁胺醇(舒喘灵),特点:对2受体作用强于1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的110。给药途径:可口服、气雾吸入或静脉滴注等多种途径给药,第二十六页，共一百三十八页。,制止发作多用气雾吸入，可迅速缓解病症.预防发作或控制病症那么可口服.静脉
8、注射或滴注的平喘效果并不比气雾吸入好，作用持续时间反而缩短，手足震颤的副作用多见，故一般不予采用。,第二十七页，共一百三十八页。,气雾吸人给药,作用最快，对心脏影响最小。而口服需在血药浓度到达有效水平时，方能发挥作用，并对心脏有一定的不良反响，故目前推荐气雾吸人给药。,第二十八页，共一百三十八页。,用途:,适用:防治支气管哮喘喘息性支气管炎肺气肿病人的支气管痉挛,第二十九页，共一百三十八页。,特布他林(tertaline)作用与沙丁胺醇相似既可口服，又可注射选择作用于2受体药中唯一能作皮下注射的药物。,第三十页，共一百三十八页。,克伦特罗(clenbuterol)强效选择性2受体冲动剂松弛支气
9、管平滑肌作用为沙丁胺醇的100倍。心血管系统不良反响较少。,第三十一页，共一百三十八页。,福莫特罗(formoterol)沙美特罗(salmeterol)均为长效选择性2受体冲动药.作用强而持久。,第三十二页，共一百三十八页。,(三)茶碱(theophylline),茶碱难溶于水，为提高水活性，制成复盐为氨茶碱茶碱常用的是与不同盐或碱基如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠形成的复盐，如氨茶碱aminophylline、胆茶碱cho1ine theophylline等。等供临床应用。,第三十三页，共一百三十八页。,1作用机制,通过抑制磷酸二酯酶对CAMP的降解作用，从而抑制各种炎症介质和细胞因子的释放。茶碱
10、促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放，间接导致支气管扩张.降低细胞内钙离子的浓度而产生呼吸道扩张作用。,第三十四页，共一百三十八页。,2作用特点,舒张支气管平滑肌作用强心、利尿.扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度血药510gL茶碱具有抗炎和免疫调节作用。,第三十五页，共一百三十八页。,3.临床用途,口服给药包括氨茶碱和控缓释型茶碱，用于轻中度哮喘发作和维持治疗(一般剂量为一日610mgkg。口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，尤其适用于夜间病症控制。),第三十六页，共一百三十八页。,口服氨茶碱平喘可致恶心、呕吐、所以应用日渐减少.在急性哮喘病例，可采用氨茶碱静脉注
11、射，能受到较好效果，1次0.250.5g，以25或50葡萄糖注射液2040ml稀释后缓慢注射，推注不少于5min,第三十七页，共一百三十八页。,茶碱的平安范围较小，影响茶碱代谢的因素较多.尤其是静脉注射太快或浓度过高可易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。严重者易致突然死亡.,第三十八页，共一百三十八页。,茶碱缓释制剂,口服茶喊缓释制剂时不宜嚼服，宜饭后或同服氢氯氧化铝。其优点:(1).血药浓度保持在平安、有效的范围内；,第三十九页，共一百三十八页。,(2).提高生物利用度，一般可达98.5以上；(3).可以减少服药前、后引起的血浆中茶碱浓度的较大波动；(4).可减少对胃肠的局部刺激，并
12、减少了服药次数及不良反响。,第四十页，共一百三十八页。,药物相互作用,1酸性药物可增加其排泄，碱性药物可减少其排泄。,第四十一页，共一百三十八页。,2大环内酯类、四环素、林可霉素及局部喹诺酮类可使氨茶碱代谢受阻，去除率降低、半衰期延长，血药浓度增加，疗效和毒性均增强，合用时氨茶碱应减量并监测血药浓度；,第四十二页，共一百三十八页。,红霉素可抑制茶碱在肝脏的代谢，能使氨茶碱消除率减少2025，通常两药合用23d后体内氨茶碱开始蓄积，其结果:茶碱的血药浓度明显升高，可达40，导致茶碱的毒性反响.应减少氨茶碱剂量25，以防中毒。,第四十三页，共一百三十八页。,喹诺酮类中环丙沙星、依诺沙星与茶碱配伍用
13、，使茶碱浓度明显升高合用时应减少氨茶碱用量2533。,第四十四页，共一百三十八页。,应用原那么,1支气管舒张作用 茶碱发挥支气管舒张作用一般血药浓度达6mgL以上，不超过20mgL，超过这一浓度副作用发生率明显增加.,第四十五页，共一百三十八页。,到达30mgL可发生心律紊乱，40mgL可能致死，因此认为茶碱发挥支气管扩张作用血浆浓度平安范围为1020mgL。最好采用个体化给药并结合血药浓度监测，维持茶碱浓度在615mgL之间较为理想。,第四十六页，共一百三十八页。,其维持量的计算方法,伴有肝硬化、心功能不全、肺心病患者，按0.3mgkgh计算；对于代谢较慢的老年人60岁，按0.5mgkgh计
14、算；对于代谢较快的青壮年人，按0.7mgkgh计算。,第四十七页，共一百三十八页。,危重哮喘的治疗 在本次病史中未用过茶碱者，首剂可给予5mgkg的负荷量，并将其参加2550葡萄精注射液2040ml中稀释缓慢静注，以尽快到达有效血药浓度。,第四十八页，共一百三十八页。,服用普通制剂 最好按8h间隔用药，以保证夜间血药浓度相对较高，抑制患者夜间气道炎症及气道痉挛。,第四十九页，共一百三十八页。,多索茶碱,特点:1.药理作用不及茶碱强.2.具有茶碱所没有的镇咳作用，作用时间长.3.胃肠道刺激较小，口服易耐受.。,第五十页，共一百三十八页。,(四)、M胆碱受体阻断药各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放在
15、诱发哮喘中有重要作用。,第五十一页，共一百三十八页。,1作用机制,近年来提出了哮喘发病的M胆碱受体功能亢进学说，即哮喘患者多表现出胆碱能神经功能偏亢，M胆碱受体拮抗剂可以抑制这一现象。,第五十二页，共一百三十八页。,2作用特点,目前应用阿托品的各种衍生物，如异内托溴铵、氧托溴铵等，具有较高的气道选择性，有较强的支气管平滑肌舒张作用，而对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。,第五十三页，共一百三十八页。,其舒张支气管的作用比2受体冲动剂弱.起效也较慢.但长期使用不易产生耐药.对老年人的疗效不低于年轻人。,第五十四页，共一百三十八页。,与2受体冲动剂联合直用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年
16、哮喘患者较为适宜.但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。,第五十五页，共一百三十八页。,3常用药物,1异丙托溴铵 阻断气道平滑肌上M3胆碱受体，导致气道平滑肌松弛，气道扩张。引起心率加速的剂量为支气管扩张剂量的100500倍故吸人治疗量的异丙托溴铵对心血管不会产生影响。,第五十六页，共一百三十八页。,异丙托溴铵,起效较慢平喘效果不如肾上腺素受体冲动药不宜作为一线治疗药，主要用于不能耐受其他支气管扩张药 的患者,第五十七页，共一百三十八页。,异丙托溴铵,气雾剂和雾化溶液两种剂型不良反响少见，长期应用不会产生耐受现象。但可提高气道对拟胆碱药如氨甲酰胆碱等的反响性.,第五十八页，共一百三十八页。,氧托溴铵,是一新的抗胆碱类平喘药，口服后不易从胃肠道吸收，主要采用气雾吸入给药。气雾吸人后，对气道平滑肌具有较强的松弛作用。,第五十九页，共一百三十八页。,氧托溴铵,防止夜间哮喘比较适宜(由于作用持续时间长)。与肾上腺素受体冲动剂交替使用。可收到起效快、作用维持时间长的较好疗效。,第六十页，共一百三十八页。,溴化泰乌托品,新近上市的长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用，仅需
