1、落实孕产妇管理效劳标准落实孕产妇管理效劳标准 实施新生儿疾病筛查及产前筛查、诊断实施新生儿疾病筛查及产前筛查、诊断 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 湖南省产前诊断中心湖南省产前诊断中心 湖南省新生儿疾病筛查中心湖南省新生儿疾病筛查中心 王王 华华 0731-84332213 wanghua213yahoo 产前诊断的定义产前诊断的定义 产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段的一种手段 产产 前前 诊诊 断断 技技 术术 1、项项 目：遗传咨询、医学影像、生化目：遗传咨询、医学影
2、像、生化 免疫、细胞遗传、分子遗传等；免疫、细胞遗传、分子遗传等；2、实施过程：筛查、实施过程：筛查诊断；诊断；产前诊断的根本原那么产前诊断的根本原那么 机构准入机构准入 人员准入人员准入 技术准入技术准入 知情同意知情同意(自愿自愿)原那么原那么:产前筛查产前筛查产前诊产前诊断断羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺绒毛膜穿刺绒毛膜穿刺脐血穿刺脐血穿刺被被诊断异常胎儿的医学处理诊断异常胎儿的医学处理异常胎儿尸体的异常胎儿尸体的病理解剖病理解剖 产前筛查的概述产前筛查的概述 产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天检测方法，从孕妇群体中发
3、现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。最大限度减少异常胎儿的出生。目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查。查。产前筛查及诊断的目标疾病产前筛查及诊断的目标疾病 开放性神经管畸形ONTD)唐氏综合征DS 18三体综合征 开放性神经管畸形开放性神经管畸形ONTD 是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率约为总称，发生率约为26 胎儿大多不能成活，即使成活，也存在严胎儿大多不能成活，即使成活，也存在严重残疾重残疾 与孕妇叶酸、与孕妇叶酸、
4、B族维生素缺乏有关族维生素缺乏有关 亚甲基四氢叶酸复原酶基因亚甲基四氢叶酸复原酶基因MTHFR677CT突变导致酶活性降低有关突变导致酶活性降低有关 产前筛查唐氏综合征、产前筛查唐氏综合征、18三体综合征三体综合征 唐氏综合征唐氏综合征 又称“先天愚型又称“先天愚型，病因是多了一条病因是多了一条 21号染色体。号染色体。18三体综合征，三体综合征，病因是多了一条病因是多了一条 18号染色体。号染色体。唐氏综合征染色体核型唐氏综合征染色体核型 唐氏综合征唐氏综合征(DS)DS出生发生率出生发生率 1/6001/800 临床表现临床表现 智力低下智力低下 生长发育缓慢生长发育缓慢 多发畸形多发畸形
5、 唐氏综合征的遗传病理唐氏综合征的遗传病理 减数分裂错误减数分裂错误 在配子减数分裂时发生染在配子减数分裂时发生染色体不别离，约占色体不别离，约占94.5%有丝分裂错误有丝分裂错误 胚胎局部细胞有丝分裂时胚胎局部细胞有丝分裂时染色体别离异常，约占染色体别离异常，约占5.5%由染色体易位携带者作为父母传递给下一代，由染色体易位携带者作为父母传递给下一代，约占约占1%发病原因发病原因 与孕妇年龄关系密切与孕妇年龄关系密切 与环境毒物接触可能有关与环境毒物接触可能有关 与叶酸缺乏或四氢叶酸复原酶基因突变，与叶酸缺乏或四氢叶酸复原酶基因突变，DNA低甲基化造成低甲基化造成21号染色单体之间的重号染色单
6、体之间的重组缺乏或降低，是染色体不别离的主要原因组缺乏或降低，是染色体不别离的主要原因 唐氏综合征的风险率与孕妇唐氏综合征的风险率与孕妇 年龄的关系年龄的关系 年龄是筛查年龄是筛查DS的有效指标的有效指标 DS的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高。发病率越高。但凡但凡35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇 生化指标产前筛查必要性生化指标产前筛查必要性 DS发病率相对较高，危害严重以发病率相对较高，危害严重以1：1000发病发病率计算，我国约率计算，我国约2000万万/年出生数，每年出生年出生数，每年出生2万左右万左右DS
7、单以孕妇年龄单以孕妇年龄35岁为筛查指标，检出率只有岁为筛查指标，检出率只有30%左右左右.2003年中国出生缺陷监测中心资料显年中国出生缺陷监测中心资料显示示85%DS发生在发生在35岁以下人群岁以下人群.生化筛查技术条件根本成熟生化筛查技术条件根本成熟 介入性产前诊断方法为创伤性介入性产前诊断方法为创伤性,有风险有风险,费用高费用高 产前筛查技术产前筛查技术 1、与产前筛查技术相关的产前咨询与产前筛查技术相关的产前咨询 2、母血清生化免疫筛查、母血清生化免疫筛查 3、胎儿体表及重要脏器的超声筛查、胎儿体表及重要脏器的超声筛查 4、以及预防先天性缺陷和遗传性疾病、以及预防先天性缺陷和遗传性疾
8、病的健康教育。的健康教育。5、产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访。、产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访。常用产前筛查的标志物常用产前筛查的标志物 血清标志物血清标志物 1、PAPP-A妊娠相关蛋白妊娠相关蛋白A 2、AFP甲胎蛋白甲胎蛋白 3、F-hCG绒毛膜促性腺激素绒毛膜促性腺激素 4、E3游离雌三醇游离雌三醇 超声标志物超声标志物 胎儿颈后透明带胎儿颈后透明带NT：孕：孕11-13周、胎儿周、胎儿CRL为为45-84mm时进行超声检查，在胎儿正中矢状面下时进行超声检查，在胎儿正中矢状面下可见胎儿颈后呈现一处透明区域。可见胎儿颈后呈现一处透明区域。标志物标志物 孕期中的孕期中的PAPP-A主要由胎
9、盘合体滋养细胞分泌，主要由胎盘合体滋养细胞分泌，其生物学功能属于胰岛素样生长因子结合蛋白其生物学功能属于胰岛素样生长因子结合蛋白4相相关的蛋白酶，能协调细胞滋养层的增生分化，同时关的蛋白酶，能协调细胞滋养层的增生分化，同时影响母体免疫系统，保护胎儿免遭母体排斥，促进影响母体免疫系统，保护胎儿免遭母体排斥，促进凝血过程，对早期配子发育、受精卵着床，以及维凝血过程，对早期配子发育、受精卵着床，以及维持胎儿、胎盘生长发育起至关重要的作用。持胎儿、胎盘生长发育起至关重要的作用。PAPP-A随着孕周的增多而增多。在早孕期随着孕周的增多而增多。在早孕期DS母母血血PAPP-A表现为降低异常。检测敏感期仅限
10、于表现为降低异常。检测敏感期仅限于孕孕913周。周。正常参考值：正常参考值：PAPP-AMOM 0.43 标志物标志物 AFP是一种胎儿来源的糖蛋白。孕早期由卵黄囊分泌产生，是一种胎儿来源的糖蛋白。孕早期由卵黄囊分泌产生，孕晚期由胎儿肝脏大量产生。胎儿血清孕晚期由胎儿肝脏大量产生。胎儿血清AFP通过胎儿泌尿通过胎儿泌尿系统排泄到羊水中，再通过血循环到达母体外周血中。在系统排泄到羊水中，再通过血循环到达母体外周血中。在孕期血清孕期血清AFP的浓度较非孕期明显增高。的浓度较非孕期明显增高。母体血清母体血清AFP的浓度随孕龄增加而变化，在早、中孕期逐的浓度随孕龄增加而变化，在早、中孕期逐渐增加。渐增
11、加。DS母亲血清母亲血清AFP表现为降低异常。比正常平均表现为降低异常。比正常平均水平低水平低20%。检测敏感期仅限于孕。检测敏感期仅限于孕1520周。周。正常参考值正常参考值:0.7AFPMOM 2.5 标志物标志物 Free-hCG是由胎盘合体滋养层细胞产是由胎盘合体滋养层细胞产 生，它在孕早期、中期处于高水平。是早孕生，它在孕早期、中期处于高水平。是早孕期及中孕期筛查的指标，期及中孕期筛查的指标，正常参考值正常参考值:0.25 Free-hCG MOM 2.5 标志物标志物 游离雌三醇是由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供游离雌三醇是由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供前身物质，最后由胎盘合成的一种重要的雌
12、前身物质，最后由胎盘合成的一种重要的雌激素，它以游离形式直接由胎盘分泌进入母激素，它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环。从孕体循环。从孕79周开始，中孕期母体血周开始，中孕期母体血清中清中uE3水平随孕周增加而上升。水平随孕周增加而上升。孕中期孕中期DS母亲血清表母亲血清表 现为降低异常。一般现为降低异常。一般降低降低25%。正常参考值：正常参考值：E3MOM 0.7 产前筛查常用术语产前筛查常用术语 中位数浓度：同一实验室测定标志物在各孕中位数浓度：同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人群中的中间分布值。周正常孕妇人群中的中间分布值。中位数浓度不受外界偶然因素的干扰中位数浓度不受外界偶然因
13、素的干扰 中位数倍数中位数倍数MOM：孕妇个体血清中标：孕妇个体血清中标志物检测浓度是正常孕妇人群在该孕周时中志物检测浓度是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数。位数值的倍数。标志物检测浓度标志物检测浓度/该孕周该孕周标志物中位数浓度标志物中位数浓度 CUT off 值：区分筛查阳性与筛查阴性值：区分筛查阳性与筛查阴性的截断值。的截断值。血清筛查方案的选择血清筛查方案的选择 1、孕早期筛查孕早期筛查9周周13周周 PAPP-A Free-HCG (913W)(913W)2、孕中期筛查孕中期筛查15周周20周周 AFP Free-HCG E3 (1520W)(1520W)(1520W)3、CUT
14、 off 值值 DS risk:1:270；18-三体三体 risk:1：350 孕妇及家属孕妇及家属 筛查前咨询筛查前咨询签知情同意书签知情同意书 收集详细资料收集详细资料 采样采样孕孕9-20周周 检测检测 风险计算风险计算 报告结果报告结果 低风险低风险 血清产前血清筛查程序血清产前血清筛查程序 高风险高风险 定期常规产前检查定期常规产前检查 遗传咨询遗传咨询 产前诊断产前诊断B超、羊水穿刺超、羊水穿刺 及诊断结果咨询及诊断结果咨询 B超校正孕周，重新计算风险率超校正孕周，重新计算风险率 一、临床咨询、筛查申请一、临床咨询、筛查申请 一一血清筛查对象：血清筛查对象：1、孕、孕9-13周、
15、周、15-20周的所有非高危孕妇周的所有非高危孕妇 2、直接做产前诊断的高危孕妇：、直接做产前诊断的高危孕妇：1孕妇年龄孕妇年龄35周岁的；周岁的；2曾经生育过染色体病患儿的；曾经生育过染色体病患儿的；3产前产前B超检查疑心胎儿可能有染色体异常的；超检查疑心胎儿可能有染色体异常的；4夫妇一方有染色体异常携带者的；夫妇一方有染色体异常携带者的；5医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。二二血清筛查工程告知：血清筛查工程告知：筛查病种、时间筛查病种、时间 21-三体综合征：孕三体综合征：孕9-13周、孕周、孕15-20周周 18三体综合征：孕三体综合征：
16、孕9-13周、孕周、孕15-20周周 开放性神经管畸形：孕开放性神经管畸形：孕15-20周周(孕产妇健康管理效劳标准要求：早孕建卡、孕孕产妇健康管理效劳标准要求：早孕建卡、孕1621周周 筛查手段、指标：筛查手段、指标：孕孕9-13周：周：PAPPA；f-HCG 孕孕15-20周：周：AFP；f-HCG；E3 三三B超筛查工程告知：超筛查工程告知：筛查病种、时间筛查病种、时间 胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷 1113孕周和孕周和18-24孕周孕周2次次 筛查手段筛查手段 胎儿系统超声检查胎儿系统超声检查 敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄，病史和敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄，病史和血清学结果中加以解释。血清学结果中加以解释。四四筛查工程告知后签订知情同意书：筛查工程告知后签订知情同意书：要肯定筛查的意义：筛查后要肯定筛查的意义：筛查后DS的发生至少从人的发生至少从人群的群的1/800降低到降低到1/2600-1/2000。说明筛查低风险不能完全排除说明筛查低风险不能完全排除DS的可能：即使的可能：即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执在医
