1、13何小军,马岳峰,张国强.高质量发展时代的急诊医学学科建设J.中华急诊医学志,2022,31(1):1-3.14葛芳民,李强,林高兴,等.基于 5G 技术院前-院内急诊医疗服务平台建设的研究.中华急诊医学杂志,2019,28(10):1223-1227.15朱杰,顾嘉奇,汤景云,等.智慧急救与重点专科中心信息化建设应用实践J.中国卫生信息管理杂志,2020,17(6):786-789.16张洪剑,刘团结,王文安,等.智能预警系统在脑卒中患者院前院内衔接中的应用J.第二军医大学学报,2018,39(9):970-976.17曾俊,杨浩,江华.创伤性休克复苏研究的挑战与机遇:大数据分析、计算机科
2、学、系统生物学与创伤科学的融合J.创伤外科杂志,2013,15(2):186-189.18张薇,孙明伟,曾俊,等.基于人工智能构建急腹症快速分诊系统J.实用医院临床杂志,2019,16(1):219-222.19Than MP,Pickering JW,Sandoval Y,et al.Machine Learning toPredicttheLikelihoodofAcuteMyocardialInfarction J.Circulation,2019,140(11):899-909.20Seo DW,Yi H,Park B,et al.Prediction of Adverse Event
3、s inStableNon-VaricealGastrointestinalBleedingUsingMachineLearningJ.Journal of Clinical Medicine,2020,9(8):2603.21Vearrier L,Derse AR,Basford JB,et al.Artificial Intelligence in E-mergency Medicine:Benefits,Risks,and RecommendationsJ.The Journal of Emergency Medicine,2022,62(4):492-499.22He J,Baxter
4、 S L,Xu J,et al.The practical implementation ofartificialintelligencetechnologiesinmedicineJ.NatureMedicine,2019,25(1):30-36.23 Price W,Nicholson I,Gerke S,et al.Potential Liability forPhysicians Using Artificial IntelligenceJ.JAMA:the Journal ofthe American Medical Association,2019,322(18):1765-176
5、6.24于学忠.四十年 三个时代 中国急诊 3.0 时代到来J.中国急救医学,2019,39(07):617-619.25吕传柱.我与急诊的三十年J.中国急救医学,2021,41(7):558-562.26张茂,李强,张旻海,等.积极拥抱 5G 时代,助力急诊学科发展J.中华急诊医学杂志,2019,28(10):1179-1182.27赵宇卓,赵小柯,潘菲,等.急救大数据与临床决策支持J.中华危重病急救医学,2019,31(1):34-36.28李强,葛芳民,唐沪强,等.城市急救用血无人机配送系统的建设与 初 步 应 用 J.中 华 急 诊 医 学 杂 志,2021,30(8):1026-10
6、32.(收稿日期:2023-02-10;修回日期:2023-04-20)(本文编辑:彭 羽)耐耐药药菌菌的的中中西西医医结结合合治治疗疗策策略略刘昌亚1,卜建宏2,李亚男3,孙玉婷1,方邦江1,4(1.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032;2.上海市中医医院,上海 200071;3.江西省九江市中医院,江西 九江 332000;4.上海中医药大学急危重病研究所,上海 201203)摘要 当前,耐药菌问题对人类健康的挑战日益严峻,并严重威胁临床患者的诊疗和预后。本文就中西医结合理论与临床实践予以系统性阐释,供同行参考。关键词 耐药;细菌;感染;抗菌;中西医结合中图分类号 R378;R6
7、33;R2-031 文献标志码 A 文章编号 1672-6170(2023)03-0028-04The integrated Chinese and Western medicine treatment strategy for drug-resistant bacteria LIU Chang鄄ya1,BU Jian鄄hong2,LI Ya鄄nan3,SUN Yu鄄ting1,FANG Bang鄄jiang1,4(1.LongHua Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,Chi
8、na;2.Shanghai MunicipalHospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China;3.Jiujiang Hospital of TraditionalChinese Medicine,Jiujiang 332000,China;4.Institute of Emergency and Critical Care Medicine,ShanghaiUniversity of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China)Corresponding au
9、thor FANG Bang鄄jiangAbstract Currently,the challenge of drug-resistant bacteria to human health is increasingly severe,and it seriously threatensthe diagnosis,treatment,and prognosis of clinical patients.This article systematically elaborates on the theory and clinical practice ofintegrated Chinese
10、and Western medicine,which would serve as a reference for peers.Key words Drug resistance;Bacteria;Infection;Antimicrobial;Integrated Chinese and Western medicine 近年来,细菌耐药现象日益普遍,抗生素耐药性在危重病患者中显著突出,给临床治疗带来了巨大困难,并成为威胁全球人类健康的重要公共卫生问题之一1。目前通常所说的“耐药菌”,一般是指对患者构成重大威胁的多重耐药菌。根据我国曾发布的专家共识2,多重耐药菌是指对常用的 3 类及 3 类
11、以上抗生素耐药。目前在我国的住院危重病患者中常见的耐药菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌等3。82 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 1 现代医学对耐药菌的认识细菌耐药可分为固有耐药和获得性耐药。固有耐药是由细菌的染色体基因决定的,在耐药菌感染中处于次要地位,但有时在危重病患者中也会成为主要致病因素。获得耐药性是指细菌由于各种原因导致的对抗生素不敏感。细菌获得性耐药的机制包括:抗生素作用靶位改变4:细菌表面的抗生素作用靶点被改变,导致与抗生素亲和力下降。例如,青霉素结合蛋白是-内酰胺类抗生素的靶标。而耐药细菌通过基因编码,使得靶
12、标与-内酰胺类抗生素的亲和力降低5。抗菌药灭活酶的产生6:常见的有质粒介导或染色体突变产生-内酰胺酶,水解破坏-内酰胺环,使-内酰胺类抗生素失活。膜通透性或细菌细胞壁屏障的改变7:细菌通过改变外膜蛋白降低膜通透性,阻止抗生素进入细胞内膜靶位,使抗菌药物不能发挥抗菌作用。主动外排耐药机制8:细菌细胞膜蛋白可选择性或非选择性地将进入细胞的药物排出细菌细胞外,显著降低靶点药物浓度。近年来,生物膜的形成也已被发现是细菌耐药的重要机制8。形成生物膜后,生物膜阻止抗菌药物渗透;抗菌药物对应的钝化酶被吸附从而导致抗菌药物的水解;细菌代谢水平降低导致其对抗生素敏感性下降。通讯作者简介方邦江,教授,博士生导师。
13、首届国家中医药领军人才“岐黄学者”,国家教育部长江学者特聘教授,国务院特殊津贴专家,全国老中医药专家学术经验继承指导老师,国家重点研发计划首席科学家,上海市名中医,上海市领军人才,上海市劳动模范。国家区域诊疗中心、国家重点临床专科、国家中医药管理局重点学科、上海市重要薄弱学科、上海市临床重点专科等学科带头人。研究方向:中西医结合治疗急危重症与耐药菌感染。2 中医学对耐药菌的认识中医学虽然并没有具体的细菌感染的概念,但中医认识与之概念相对应的“外感病”、“热病”、“发热”、“伤寒”的历史,却可以追溯到上古、春秋战国时期。黄帝内经素问热论篇有云“今夫热病者,皆伤寒之类也”,可以认为是古人对于此类疾
14、病非常早期的记载。东汉张仲景所著伤寒论曰“以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。中而即病者,名日伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春为温病,至夏为暑病”,详细记录了感受外邪发病的多种临床证候表现,并采用中医治疗取得了良好的效果。明清温病学派的建立和发展,将中医应用于传染病的理论和实践推向了一个高峰。叶天士的温热论、吴鞠通的温病条辨等著作所载内容与常见传染病和现代医学讨论的各种传染病密切相关。在临床实践过程中,多重耐药菌感染常常见于危重病患者。这些患者或遭受重大创伤,或患有重大基础疾病,或因年老体衰,或因病情迁延日久,总体而言气血津液大伤,甚至正气欲绝,而此时邪气仍在。因此我们认为,多重耐药菌感染的根
15、本病机就是“虚实夹杂”,其中以气血津液亏虚为本,外邪侵袭为标,正气无力抗邪,邪气入里,气机不畅,脾胃运化失司,内生湿热,同时还伴有瘀血、痰饮等病理产物。在治疗理念上,应采用“扶正祛邪”的总原则,并且要着重突出“扶正”。虽然中医学有“闭门留寇”一说,然而,中医学不是对抗医学,不是以杀灭细菌、病毒为前提,而是用药物调整人体阴阳平衡。平衡的目的是恢复人体的自然状态,祛除的是疾病,保护的是人体。素问生气通天论曰:“阴平阳秘精神乃治,阴阳离决,精气乃绝。”3 治疗策略由于滥用抗生素、细菌耐药性增强、新的抗生素研发的速度远比不上耐药出现的速度等问题,现代医学对多重耐药菌的治疗面临着日益严峻的挑战。当前,治
16、疗多重耐药菌的现代医学准则主要有:咨询传染病专家,延长-内酰胺药物的给药时间,进行抗菌药物敏感性(药敏)试验和耐药基因检测9。具体用药策略上主要包括抗菌药的“老药新用”及联合用药10。抗菌药物老药新用是对旧抗菌药物重新开发利用,如多黏菌素的应用就是一个成功的案例。多黏菌素通过与耐药菌外膜上的脂多糖相互作用,并与脂多糖中带负电荷的磷酸基的脂质 A 竞争性的置换钙、镁二价阳离子,从而破坏外膜完整性,达到杀菌目的。抗菌药物联合应用是指在通过 2 种及以上不同类别抗菌药物的联合使用,扩大覆盖范围,增强抗菌敏感性,从而达到治疗耐药菌的目的。此外,非抗菌药物的使用,如免疫调节剂、噬菌体的使用也成为了治疗耐药菌感染可行的策略。当然,全球新药的研发虽然总体进展缓慢,但也将为耐药菌的治疗带来新的选择和希望。中医药在治疗多重耐药菌感染方面有其特有的优势。在针对多重耐药菌感染的具体脏腑上,我们认为要从脾胃论治,其原因有以下几点:脾胃为后天之本,脾主运化,胃主受纳。素问玉机真脏论云:“五脏者,皆禀气于胃;胃者,五脏之本也。”说明胃气之盛衰有无,关系到人体的生命活动及其存亡,有胃气则生,无胃气则死。胃喜润恶燥,
