1、世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.国医传承：基金项目：中国中医科学院科技创新工程项目（）作者单位：北京中医药大学，北京；中国中医科学院广安门医院，北京 通信作者：李艳红，：陈瑞雪“和法”思想辨证治疗复发性流产合并卵巢储备功能下降的经验郭利，陈瑞雪 隋娟 任梦雪 陈紫薇，周琳 李艳红【摘要】复发性流产常与卵巢储备功能下降相兼为病，是生殖医学亟待解决的难题之一。“和法”思想在中医学中占据重要地位，陈瑞雪教授认为脏腑失和是复发性流产合并卵巢储备功能下降的关键病因病机，主要涉及心肾失和、脾肾失和及肝脾失和，治疗上常以“和法”思想为主导，提倡以调和心肾、调和脾肾、调和肝脾为治疗大法。临证强调顺
2、应月经周期，用药温清并举，常获良效。【关键词】复发性流产；卵巢储备功能下降；“和法”思想；经验总结【中图分类号】【文献标识码】，（，；，）【】“”（），“”，【】；复发性流产（，）是指与同一性伴侣发生两次及以上孕 周内的妊娠丢失，困扰着 的育龄期女性，。随着流产次数的增加，患者妊娠再次失败的风险随之增加。研究表明既往有 次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率高达，严重损害患者的身心健康和家庭和睦。卵巢储备功能下降（，）是指女性在 岁之前卵巢内可募集卵泡数量减少和（或）卵母细胞质量下降，造成生育能力下降及性激素缺乏。研究表明，与 之间可互相影响，常相兼为病。一项队列研究显示 患者中促卵泡
3、激素（，）水平 及抗苗勒管激素（，）水平 的女性比例明显高于无 病史的健康女性（与 ）。而 女性的胎儿染色体核型异常的发生率更高，自然流产率更高。低 水平可以预测较高的妊娠失败概率，十分不利于 患者的再次妊娠。目前，现代医学对 合并 患者的治疗，尚处于探索阶段。针对 多以对因或经验性治疗为主。而针对 多予激素补充治疗。激素改善低雌激素症状见效快，但长期服用有增加子宫内膜增生、子宫内膜癌、乳腺癌、脑血管疾病等发生的风险。因此，探索改善 患者卵巢储备功能，提高 合并 患者再次妊娠率及妊娠成功率的方法，是生殖医学亟待解决的热点与难点之一。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.陈瑞雪教授认为脏腑
4、失和是该病的主要病机，治疗以“和法”思想为主导，临床疗效可观，现将经验总结如下。“和法”溯源“和”思想是中国传统哲学和传统文化的核心思想，其肇端于先秦诸子百家，以“万物负阴而抱阳，冲气以为和”为代表。中医学根植于中国传统文化，“和法”思想应运而生。黄帝内经虽未明确提出“和法”，但已在多处体现“和法”思想。如“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”，体现出调和阴阳，以和为圣度的诊治思想。而“血气不和，百病乃变化而生”“五脏不和则七窍不通，六腑不合则留为痈”则体现出脏腑气血失和的疾病思想。东汉张仲景在此基础上，完善“和法”思想，明确提出“和法”的概念，并在阐述病证
5、时多次提及“和”。伤寒杂病论“病痰饮者，当以温药和之”“胃和则愈，胃不和，烦而悸”，而调和营卫之桂枝汤、和解少阳之小柴胡汤等更是其“和法”思想在方药论治上的重要体现，开“和法”应用之先河。后世成无己、张景岳等诸多医家亦对“和法”思想有所阐述。清代程钟龄医学心悟首次将中医治法归为“汗、和、下、消、吐、清、温、补”八法，明确“和法”是中医的重要治法之一，为后世沿用。基于脏腑失和认识病因病机 属于中医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴，多数医家认为其发病以肾虚为本，与脏腑功能失调密切相关。的临床表现与中医学中“月经后期”“闭经”“血枯”“年未老经水先断”相近，发病与“肾 天癸 冲任 胞宫”生殖轴
6、关系密切。陈瑞雪教授认为脏腑失和是 合并 的主要病机，主要涉及心肾失和、脾肾失和、肝脾失和。心肾失和肾为先天之本，藏精，主生殖，属水，居下焦。心为血府，五脏六腑之大主，主神明，属火，居上焦。傅青主女科云：“胞胎之系，通于心肾”“盖胞胎居于心肾之间，且上属于心而下系于肾”，指出心与肾通过胞脉、胞络与胞宫相联系。心火下降至肾，能温养肾阳，肾水上升至心，则能涵养心阴。陈瑞雪教授认为卵泡的生长发育及排出，依赖于心肾水火既济，阴阳协调。若肾阴不足或心火妄动，两者失于协调，则心阳独亢，肾阴亏虚。肾阴不足，天癸满溢失司，冲任胞宫失于濡养，则卵泡生长发育的物质基础乏源，出现卵泡发育停滞或发育质量较差，胎结不实
7、。心肾水火失于既济，热扰冲任，继而扰及胚胎。二者合之，终可致胎元不固而堕。脾肾失和脾肾二脏在功能上相辅相成，正所谓“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”陈瑞雪教授认为 患者反复流产，损伤脾肾，加之 后续受孕概率降低且流产风险增加，患者多产生忧思抑郁心理，引起脾失健运。脾胃虚弱，则气血化生不足，而精血同源，肾精缺少水谷精微的滋养亦会匮乏，引起卵泡发育不良。若先天禀赋不足，或孕多频产，损伤肾气，可致卵泡发育受阻，成熟卵泡数量减少甚或无卵排出。两者皆可致胚胎质量差，胎元易堕。此外，女科经纶 云：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”临证指南医案 亦有：“胎气系于
8、脾脾气过虚无所附，堕胎难免矣。”强调胎元全赖脾肾所系，若脾肾亏虚，冲任不固，则无以载胎养胎而致堕胎。肝脾失和女子以肝为先天，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，可通畅全身气机，使脾胃气机升降调畅，发挥运化水谷机能，气血之源充盛则经血有源。女科要旨云：“妇人无子皆由人有七情之伤”。肝气不疏，则脾气失健。陈瑞雪教授认为 合并 患者多存在焦虑情绪，长期不良情绪无法排解则会导致肝失条达，气机升降失常，影响脾胃化生水谷精微，气血不足，进而影响卵泡正常生长。此外，医宗金鉴云：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实。”胎元全赖母体之气血滋养，肝气郁结乘脾，影响气血化生，可致屡孕屡堕。运用“和
9、法”思想指导遣方用药 调和心肾，交通阴阳景岳全书云：“心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之。”临床上心肾失和患者多苦于睡眠障碍，表现为入睡困难或多梦或眠浅易醒，同时可见手足心热，心烦易怒，口燥咽干，腰膝酸软等症。治疗思路上，陈瑞雪教授主张以“和法”思想为主导，并继承夏桂成教授“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实”，以调和心肾，交通阴阳，使水火既济为治疗大法，常用黄精、山药、茯苓、当归、合欢花、炒白世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.术、女贞子、菟丝子、续断、泽兰、川牛膝、莲子心等组方。因熟地性凉且滋腻碍胃，故以黄精代替；去山萸肉以防其收涩之性影响卵泡排出。方中菟丝子与续断相须为用。菟丝子，
10、本草通玄谓其“禀中和之性，凝正阳之气”，温而不燥；续断，有补肝肾、强筋骨、安胎止漏的作用，还可行血脉，补而不滞。二者为补肝肾、安胎元之经典药对。现代研究表明，菟丝子的主要活性物质总黄酮具有类雌激素样的作用，可明显恢复卵巢早衰大鼠的卵巢内分泌功能，促使优势卵泡成熟化及颗粒细胞增殖。此外，方中山药、女贞子、川牛膝以填补肾精，使肾水上济于心以制约心火，同时莲子心、合欢花可清泻心火，养心安神，使心肾相交。调和脾肾，补益二天傅青主女科云：“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血。”强调调和脾肾，补益先后二天乃胎元稳固之关键。临床上脾肾失和者多表现为神疲乏力，同时见食少腹胀，胸闷气短，大便溏稀，腰膝酸软
11、无力等。陈瑞雪教授以调和脾肾，补益二天立法，选用四君子汤合寿胎丸加减，药如炙黄芪、炒白术、茯苓、炙甘草、太子参、麦冬、菟丝子、续断、泽兰、川牛膝、百合等。若腹胀、胃胀甚者，可加枳壳、莱菔子、佛手以行气消痞、除胀满。方中以黄芪、白术、茯苓等健脾益气，帮助气血化生，化精生血；而菟丝子、续断、川牛膝又可补益肾气，肾气旺则资生精血。二者相辅相成，脾肾调和，精血充足，胎元得固。调和肝脾，身心并治肝脾二脏协调作用主全身气机的升降，肝脾失和者常见情绪急躁易怒或善太息、口苦，还可见两胁胀痛，胃中泛酸，食少纳呆，腹胀便溏等症。陈瑞雪教授选用逍遥散加减组方，旨在调和肝脾，舒畅气机，药用当归、炒白芍、茯苓、炒白术、
12、炙甘草、生姜、大枣、郁金、百合、紫苏梗等。女子以肝为先天，肝主藏血，恐柴胡升散伤阴，故常去柴胡，适当加大当归、白芍用量以养血补血、养阴柔肝，且当归能走能守，补血和血，为妇科调经要药。同时方中以姜枣草顾护脾胃，佐郁金、百合、玫瑰花、合欢花辅助疏肝解郁。陈瑞雪教授常嘱规律作息，坚持锻炼身体，借运动调畅气机。身心同治，减少不良情绪产生。两期分治，顺应生理女性月经具有周期性、节律性，是肾中阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现。陈瑞雪教授常根据患者所处的月经周期阶段序贯用药，以遵循自然生理，顺势而为之。并将月经周期简化为两期：排卵前和排卵后。其中排卵前相当于行经期和经后期。此阶段重阳转阴，阴长渐至重阴。此
13、期用药侧重点有二：一则滋肾填精，促进卵泡生长发育；二则佐用泽兰、川牛膝等活血调经之品，促进卵泡在排卵期按时排出。排卵后相当于经间期和经前期。此时阳长渐至重阳，达阴阳俱盛的状态，以备种子养胎，恐活血药有动胎之弊，常以补肾安胎药易之。若患者确认怀孕，嘱其立即停服既往中药，换保胎药治疗。温清并举，去性存用 合并 患者症状复杂多样，寒热错杂者十分多见，陈瑞雪教授临证注重整体观念，并不囿于纯补阳或纯滋阴，常常以“和”为度，寒热温清并用，如心肾失和者，虽有心火亢盛，肾阴亏虚的病机，但若患者症见下肢凉、小腹凉，也可酌添肉桂、杜仲、巴戟天等温肾壮阳药。而脾肾失和者，虽为脾肾气虚，但若症见面部痤疮，心中烦热，亦
14、可少佐黄连、黄芩等清热泻火药。肝脾失和者，更是寒热错杂之代表，患者常有肝郁化火，兼有脾虚的症状，用药时清泻肝火与健脾益气助阳药合用。陈瑞雪教授在遣方用药上，主张以调和脏腑为导向，辅以温情并举，去性存用，以和合为期。验案举隅患者，女，岁，年 月 日初诊。患者先后于 年 月、年 月、年 月因胚胎停止发育行清宫术。岁月经初潮，近两年经量减少约，色暗、有血块，经期乳胀。末次月经：年 月 日，否认妊娠。年 月 日查：。余辅助检查、男方精液及双方染色体未见明显异常。刻下：腰酸，手足心热，胃胀，纳可，眠欠安，二便调。舌暗红，苔少薄黄，脉沉弦。西医诊断：复发性流产；卵巢储备功能下降。中医诊断：滑胎（心肾失和）
15、。治法：补肾填精，清心泻火，调和心肾。方以六味地黄丸加减，方药组成：黄精 ，山药 ，茯苓 ，炒白术，佩兰（后下），女贞子 ，菟丝子 ，续断 ，百合 ，合欢花 ，泽兰 ，川牛膝，当归 ，炒莱菔子 ，鸡内金 ，白芷，厚朴 ，小茴香（外用）。剂，水煎服，剂，次，早晚分服。年 月 日二诊：服上方后胃胀好转。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.末次月经：年 月 日，净，量适中、色暗红，经期小腹冷痛，腰凉，乳胀。现偶呃逆，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。上方加肉桂，炒枳壳，紫苏梗 ，去百合、炒白术，菟丝子加用至 。水煎服，继服 剂。患者三诊、四诊、五诊均按时复诊，中药随症加减。三诊时解除避孕，按月经周期序
16、贯用药，排卵后去掉泽兰、川牛膝，停止外用小茴香。嘱患者 超监测排卵，并指导适时同房。年 月 日六诊：现停经 ，今查人绒毛促性腺激素：，雌二醇：，孕酮：。刻下：阴道少许褐色分泌物，偶左少腹隐痛，腰酸，乏力，口干，纳眠可，二便调。舌暗红，少苔，脉滑。诊断为早孕（脾肾失和），治宜补肾健脾安胎。方以寿胎丸合芍药甘草汤加减，方药组成：桑寄生 ，菟丝子，续断，山药，炒白术，炒白芍，炙甘草，砂仁，陈皮，仙鹤草 ，艾叶炭 ，炙黄芪 ，玉竹 。剂，水煎服。年 月 日七诊：停经 ，查人绒毛促性腺激素：，雌二醇：，孕酮：。刻下：阴道出血减少，腹痛及腰酸较前缓解，多梦。舌暗，苔白，脉滑。上方加炒酸枣仁 ，继服 剂。患者每周前来复诊，月 日查 超提示：宫内早孕，胎芽 ，可见胎心搏动。后随访得知，患者于 年 月顺产一女婴。按语：患者屡孕屡堕、月经异常，下降，符合复发性流产合并卵巢储备功能下降的诊断。结合症状及舌脉，考虑为心肾失和，予六味地黄丸加减以调和心肾、交通阴阳。方中黄精、女贞子功专滋肾填精；山药、茯苓、白术健脾益气，脾旺则水谷精微化生充足，气血旺盛，肾精得复；佩兰芳香化湿和中；菟丝子、续断补肾助阳，意在阳中
