1、第 14 卷 第 4 期2023 年 7 月Vol.14 No.4Jul.2023器官移植Organ Transplantation专家论坛肝移植术后急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的研究进展邱伟夏旭翔章俊鹏胡旭焘【摘要】急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）是肝移植术后常见的并发症，可延长受者术后重症监护室入住时间，影响肝移植手术疗效，病情严重可致受者死亡，临床中引起了肝移植外科医师的高度重视。肝移植术后 ALI/ARDS 可由肺源性因素（例如机械通气相关肺损伤、肺部感染、误吸等）直接导致，也可由非肺源性因素（例如肺部以外的严重感染、输血、缺血-再灌注损伤等）间接导致。本文对肝移植
2、术后 ALI/ARDS 的诊断标准及发生情况、发生机制、危险因素、实验室及临床诊断方法以及治疗方法等进行综述，加深对肝移植围手术期 ALI/ARDS 的理解与认知，以期为肝移植术后 ALI/ARDS 的诊治提供借鉴。【关键词】肝移植；急性肺损伤；急性呼吸窘迫综合征；缺血-再灌注损伤；输血相关性急性肺损伤；炎症标志物；肺保护性通气策略；体外膜肺氧合【中图分类号】R617，R563【文献标志码】A【文章编号】1674-7445（2023）04-0004-07【Abstract】Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome(ALI/ARD
3、S)is a common complication after liver transplantation,which could prolong the length of postoperative intensive care unit stay,affect clinical efficacy of liver transplantation and even lead to the death of recipients.ALI/ARDS has attracted extensive attention from liver transplant surgeons in clin
4、ical practice.ALI/ARDS after liver transplantation may be directly caused by pulmonary factors(such as mechanical ventilation-related lung injury,lung infection and aspiration,etc.)or indirectly induced by non-pulmonary factors(such as severe infection outside the lungs,blood transfusion and ischemi
5、a-reperfusion injury,etc.).In this article,the diagnostic criteria,incidence,mechanism,risk factors,laboratory and clinical diagnostic approaches and treatment of ALI/ARDS after liver transplantation were reviewed,aiming to deepen the understanding and cognition of ALI/ARDS during the perioperative
6、period of liver transplantation and provide reference for the diagnosis and treatment of ALI/ARDS following liver transplantation.【Key words】Liver transplantation;Acute lung injury;Acute respiratory distress syndrome;Ischemia-reperfusion injury;Transfusion-related acute lung injury;Inflammatory mark
7、er;Lung-protective mechanical ventilation;Extracorporeal membrane oxygenationDOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2023.04.004基金项目：吉林省直卫生专项项目（JLSWSRCZX2020-0045）作者单位：130000 长春，吉林大学第一医院肝移植中心通信作者：邱伟（ORCID：0009-0000-1279-5742），Email：Research progress on acute lung injury/acute respiratory distress syndrome afte
8、r liver transplantation Qiu Wei,Xia Xuxiang,Zhang Junpeng,Hu Xutao.Liver Transplantation Center,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130000,ChinaCorresponding author:Qiu Wei,Email: 492第 14 卷器官移植肝移植作为终末期肝病最有效的治疗手段，目前已在临床中常规开展。急性肺损伤（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distre
9、ss syndrome，ARDS）是肝移植术后常见并发症，也是肝移植受者术后死亡的常见原因之一。在目前新型冠状病毒疫情大流行的背景下，器官移植医师对肝移植术后 ALI/ARDS 的诊治面临着更多的挑战。本文对目前肝移植术后 ALI/ARDS 相关研究进展进行综述，以期为早期正确诊断肝移植术后 ALI/ARDS 以及开展规范化、个体化治疗提供借鉴。1 肝移植术后 ALI/ARDS 的诊断标准 及发生情况随着对疾病认识的不断深入，ALI/ARDS 的诊断标准也在不断变革。欧美共识委员会（American-European Consensus Committee，AECC）在 1994 年提出了较为
10、公认的 ALI/ARDS 诊断标准：满足急性起病、氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、X 线胸片检查双肺有浸润影、肺动脉楔压 18 mmHg 或临床无左心功能不全的证据的病理状态定义为 ALI1。在 AECC 诊断标准中，ALI 相较于 ARDS 是更宽泛的定义，当ALI 患者满足氧合指数 90%。病理状态下，肺组织气液比发生改变产生的超声征象具有特异性和可识别性，肺部超声可通过弥漫性彗星尾征、支气管充气征、胸腔积液、胸膜线异常等征象帮助诊断ALI/ARDS。此外，可以通过肺部超声观察肺通气情况，调整呼吸机参数，指导肺保护通气策略24-25
11、。5 肝移植术后ALI/ARDS的治疗方法5.1 控制致病因素及时去除和控制致病因素是 ALI/ARDS 治疗的重要环节，针对肝移植手术而言，主要包括纠正患者术前状态、缩短术中缺血时间、减少出血及输血量、帮助患者进行呼吸功能锻炼以及围手术期合理使用抗生素控制感染等。5.2 调控机体的炎症反应炎症反应是导致肝移植术后 ALI/ARDS 的主要原因，调控机体的炎症反应不仅是治疗肺损伤的重要手段，也是降低病死率的关键。肝移植术后糖皮质激素的使用，可以抑制炎症因子产生、减少肺组织炎症细胞浸润，减少 ALI 发生，但必须警惕糖皮质激素应用所致感染风险。乌司他丁是一种从人体新鲜尿液中提取的蛋白酶抑制剂，能
12、够抑制多种蛋白水解酶活力，可以减轻炎症反应。有研究提示，乌司他丁可以稳定肝移植术后受者的肺呼吸力学，改善受者的肺功能。前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）具有扩张肺血管、扩张支气管、增加肺顺应性，抑制中性粒细胞迁移和黏附，减少氧自由基产生等作用。脂微球化前列地尔是 PGE1的临床应用剂型，有研究显示26-27，肝移植围手术期应用脂微球化前列地尔可降低受者术后呼吸指数，升高氧合指数，改善肝移植受者围手术期肺功能。N-乙酰半胱氨酸可以通过发挥抗氧化作用而改善因感染、创伤、缺氧等原因导致的 ALI/ARDS，同时可用于肝功能不全的治疗，可降低胆红素水平、提高凝血酶原活动度，在肝
13、移植术后常有应用。此外，有研究发现，利多卡因、右美托咪定以及他汀类药物，除发挥麻醉、镇静及降脂作用外，也可以通过抑制炎症因子的释放减轻肺损伤的程度28-30。5.3 肺保护性通气策略肺保护性通气策略具体包括小中潮气量（4 邱伟等肝移植术后急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的研究进展第 4 期4958 mL/kg）、保持气道平台压力35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、容许性高碳酸血症、间断肺复张以及适当的 PEEP 水平。ALI/ARDS 的病理生理特征决定了肺保护性通气策略。ALI/ARDS 患者肺泡塌陷，肺容积减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压力过高，加重
14、肺损伤。随着研究的深入，人们意识到在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压力比限制潮气量更为重要。有研究结果显示，若保持气道平台压力一致，不同潮气量通气组患者肺损伤病死率差异无统计学意义，而随着气道平台压力升高，病死率显著增加。目前认为，ALI/ARDS 患者肺保护性通气策略的关键是将气道平台压力限制在 35 cmH2O 以下，而不是单纯采用小潮气量。容许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，为限制气道平台压力，有时不得不降低潮气量，进而导致动脉血CO2分压升高。实施肺保护性通气策略时，一定程度的高碳酸血症是安全的。限制气道平台压力往往不利于已塌陷的肺泡复张，因此肺保护性通气策略需要结合肺复张
15、。常用的肺复张方法包括控制性肺膨胀、PEEP 递增法、压力控制法、保留患者自主呼吸及改变患者体位（如俯卧位通气等）。PEEP 水平决定了肺复张后开放效应的持续时间，目前认为，适当的PEEP 水平为能防止肺泡塌陷的最低 PEEP，可以借助静态压力-容积曲线法、氧合法、最大顺应性法、CT法等方法确定适合的 PEEP，但在很大程度上还依赖于临床医师的经验。5.4 经鼻高流量吸氧对于暂不需要高水平压力支持的 ALI 患者，临床上可应用经鼻高流量吸氧。经鼻高流量吸氧是通过特制的鼻导管，以较高的流量经鼻输入加温加湿的空气氧气混合体。经鼻高流量吸氧可以产生 PEEP，增加肺容积，促进肺复张。有研究通过比较肝
16、移植术后ALI 患者两种氧疗方式的疗效，发现经鼻高流量吸氧相比鼻导管吸氧可提高 ALI 患者氧合指数，降低呼吸频率，进而降低再插管率31-32。5.5 体外膜肺氧合治疗国 内 指 南 推 荐 体 外 膜 肺 氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）用于 ARDS 患者的挽救治疗：在吸纯氧条件下，氧合指数 35 次/分，pH 值 30 cmH2O 时考虑采用 ECMO 辅助治疗。ECMO也可用于肺动脉高压患者，有研究表明，术中有计划地联合 ECMO 治疗可为更多的肺动脉高压患者提供肝移植机会，并有助于保证围手术期血流动力学 稳定33。5.6 应用纤维支气管镜纤维支气管镜（纤支镜）临床用途广泛，可用于肝移植术后 ALI 的诊治34。对于误吸或痰栓形成的患者，可应用纤支镜进行吸痰及肺泡灌洗以改善肺不张。可通过纤支镜留取深部痰液培养，并结合药敏实验，指导肝移植围手术期抗生素的使用，与喉口取痰相比，准确性更高。此外，应用纤支镜可以直视下观察气道情况并可在镜下直接进行治疗操作，如气道内喷洒止血药物、应用肺泡表面活性物质等。5.7 远隔缺血预处理缺血
