1、特应性皮炎的诊治特应性皮炎的诊治 吉林大学第一医院吉林大学第一医院 李珊山李珊山 特应性皮炎特应性皮炎(Atopic dermatitis AD)一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响患者及其家庭一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响患者及其家庭成员的生活质量。成员的生活质量。通常初发于婴儿期，通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的岁前发病者约占全部患者的50%。发达国家发病率可高达发达国家发病率可高达10一一20。我国。我国1998年调查显示，学龄期青年调查显示，学龄期青少年少年(620岁岁)的总患病率为的总患病率为0.70，2002年城市学龄前儿童年城市学龄前儿童
2、(17岁岁)的患病率为的患病率为2.78。一般。一般AD的发病率可随年龄的增长而下降，病情亦的发病率可随年龄的增长而下降，病情亦 可逐渐减轻。可逐渐减轻。本病与遗传过敏有关，常伴有皮肤屏障功能障碍。本病与遗传过敏有关，常伴有皮肤屏障功能障碍。Atopy 希腊语希腊语 奇怪奇怪 不寻常不寻常 1892年首报，发现与过敏性鼻炎、哮喘有关年首报，发现与过敏性鼻炎、哮喘有关 20世纪世纪30年代命名为年代命名为atopic dermatitis 20世纪世纪80年代年代 Hanifin Rajka提出诊断标准提出诊断标准 近年来各个国家及学术团体制定多种诊疗指南近年来各个国家及学术团体制定多种诊疗指南
3、 特应性皮炎的临床特点特应性皮炎的临床特点 瘙痒瘙痒剧烈、慢性、复发剧烈、慢性、复发 皮肤皮肤干燥干燥 分分三期三期，有各自特点，有各自特点 婴儿期：好发于面部，以急性皮炎为主婴儿期：好发于面部，以急性皮炎为主 儿童期：好发于四肢、面部儿童期：好发于四肢、面部 成人期：好发于屈侧、慢性皮炎成人期：好发于屈侧、慢性皮炎 婴儿期皮损表现婴儿期皮损表现 婴儿期皮损表现婴儿期皮损表现 婴儿期皮损表现婴儿期皮损表现 儿童期皮损表现儿童期皮损表现 儿童期皮损表现儿童期皮损表现 儿童期皮损表现儿童期皮损表现 成人期皮损表现成人期皮损表现 成人期皮损表现成人期皮损表现 成人期皮损表现成人期皮损表现 特应性皮炎
4、的诊断特应性皮炎的诊断 日本皮肤病学会（JDA）2009 中华皮肤病学分会(CDA)2008 日本变态反应学会（JSA）2011 韩国皮肤病学会（KDA）2006 亚洲指南亚洲指南 美国皮肤病学会（AAD）2004 欧洲过敏和临床免疫学会/美国过敏、哮喘和免疫学会(EAACI/AAAAI)PRACTALL共识报告2006 Hanifin&Rajka标准 美国指南美国指南 欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会(ETFAD/EADV)湿疹工作组 2009 Hanifin&Rajka标准标准 欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会/欧洲过敏联盟/欧洲儿科皮肤病学学会/全球过敏原和哮喘欧洲网(ETF
5、AD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN)湿疹工作组 2012 欧洲皮肤科论坛/欧洲皮肤性病学会/欧洲过敏联盟/欧洲儿童皮肤科学会（EDF/EADV/EFA/ESPD）2011 英国工作组标准英国工作组标准 欧洲指南欧洲指南 Hanifin&Rajka标准标准 主要标准（主要标准（3/4）次要标准（次要标准（3/23）1.瘙痒瘙痒 2.典型的皮损分布：成人屈典型的皮损分布：成人屈侧受累、婴儿和儿童面部及侧受累、婴儿和儿童面部及伸侧受累伸侧受累 3.慢性或复发性皮炎慢性或复发性皮炎 4.个人或家族遗传过敏史个人或家族遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎和特应（哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎）性皮炎）
6、1.干皮症干皮症 2.鱼鳞病鱼鳞病/掌纹症掌纹症/毛周角化症毛周角化症 3.即发型（即发型（型）皮试反应型）皮试反应 4.血清血清IgE增高增高 5.早年发病早年发病 6.皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄菌、皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄菌、单纯疱疹）单纯疱疹）7.非特异性手足皮炎非特异性手足皮炎 8.乳头湿疹乳头湿疹 9.唇炎唇炎 10复发性结合膜炎复发性结合膜炎 11.Dennie-Morgan眶下褶痕眶下褶痕 12.锥形角膜锥形角膜 13.前囊下白内障前囊下白内障 14.眶周黑晕眶周黑晕 15.苍白脸苍白脸/面部皮炎面部皮炎 16.白色糠疹白色糠疹 17.颈前皱折颈前皱折 18.出汗时瘙痒
7、出汗时瘙痒 19.对羊毛过敏对羊毛过敏 20.毛周隆起毛周隆起 21.对饮食敏感对饮食敏感 22.病程受环境或情绪影响病程受环境或情绪影响 23.白色划痕白色划痕/延迟发白延迟发白 中国指南推荐易用的中国指南推荐易用的Williams标准标准 Williams标准：标准：临床易用，更适合中国的医院诊疗条件临床易用，更适合中国的医院诊疗条件 特异性、敏感性与特异性、敏感性与Hanifin和和Rajka AD标准和康克非标准相似标准和康克非标准相似 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组.中华皮肤科杂志 2008;41:772-4.特应性皮炎的治疗特应性皮炎的治疗 欧洲特应性皮炎工作组欧洲特应性皮炎工作
8、组/欧洲皮肤性病学会湿疹工作组欧洲皮肤性病学会湿疹工作组（2009年）：年）：对于急性症状，达到短期控制对于急性症状，达到短期控制 长期维持治疗、预防复发、避免不良反应长期维持治疗、预防复发、避免不良反应 中国指南（中国指南（2008年）：年）：以恢复皮肤的正常屏障功能、寻找并去除诱发和以恢复皮肤的正常屏障功能、寻找并去除诱发和/或加重因素、减或加重因素、减轻或缓解症状为主要目的轻或缓解症状为主要目的 Darsow U,et al.J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:317328.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组.中华皮肤科杂志 2008;41:772-4
9、.治疗目标治疗目标 AD治疗方法治疗方法 预防：从妊娠期开始，母乳喂养，避免触发因素预防：从妊娠期开始，母乳喂养，避免触发因素 皮肤护理：长期用保湿剂皮肤护理：长期用保湿剂 外用治疗药物：皮质类固醇、鈣调磷酸酶抑制剂外用治疗药物：皮质类固醇、鈣调磷酸酶抑制剂 辅助治疗药物：抗组胺药、抗生素辅助治疗药物：抗组胺药、抗生素 光疗光疗 系统治疗：皮质类固醇、环孢素、系统治疗：皮质类固醇、环孢素、MTX等等 心理疗法心理疗法 保湿剂保湿剂 有助于修复皮肤屏障有助于修复皮肤屏障 保湿剂可减少保湿剂可减少50左右糖皮质激素的用量。左右糖皮质激素的用量。可增强可增强AD患者皮损对糖皮质激素的治疗反应性。患者
10、皮损对糖皮质激素的治疗反应性。保湿剂通常每日至少应外用保湿剂通常每日至少应外用2次；如果全身外用，儿童次；如果全身外用，儿童 应每周外用应每周外用250 g成人每周则至少需要外用成人每周则至少需要外用500 g。外用糖皮质激素外用糖皮质激素 是控制急性发作，治疗慢性期苔藓样皮损常用方法之一，是控制急性发作，治疗慢性期苔藓样皮损常用方法之一，与其他疗法联合，可快速有效地缓解与其他疗法联合，可快速有效地缓解AD的症状和体征的症状和体征 长期使用糖皮质激素所致的长期使用糖皮质激素所致的不良反应不良反应：局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、紫癜、痤疮样疹、口周皮局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、紫癜、痤疮样疹、口周
11、皮炎、多毛、加重及诱发感染等，眼周用药可致青光眼。炎、多毛、加重及诱发感染等，眼周用药可致青光眼。大面积外用或口服糖皮质激素可引起系统性的不良反应，大面积外用或口服糖皮质激素可引起系统性的不良反应，如丘脑一垂体一肾上腺轴抑制、婴儿及儿童生长发育迟滞如丘脑一垂体一肾上腺轴抑制、婴儿及儿童生长发育迟滞、矮小症、医源性库欣综合征、升高血糖等。、矮小症、医源性库欣综合征、升高血糖等。外用鈣调磷酸酶抑制剂外用鈣调磷酸酶抑制剂 他克莫司属大环内酯类药物，为钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司属大环内酯类药物，为钙调神经磷酸酶抑制剂它与胞浆内的它与胞浆内的FK506结合蛋白一结合蛋白一12(FKBP一一12)结合成
12、复合结合成复合物，并和钙调蛋白竞争性地与钙调神经磷酸酶结合，从而物，并和钙调蛋白竞争性地与钙调神经磷酸酶结合，从而抑制该酶的活性，并最终抑制多种与抑制该酶的活性，并最终抑制多种与AD发病密切相关的细发病密切相关的细胞因子的产生这一作用是选择性地针对胞因子的产生这一作用是选择性地针对AD发病机制的核发病机制的核心。心。普特彼短期治疗成人面部中重度AD 疗效显著优于中效糖皮质激素 568例成人面部中重度AD患者，使用0.1%普特彼或0.005%氟替卡松2次/天，治疗3周 Doss et al.Br J Dermatol.2009,161(2):427-434.普特彼短期治疗用于成人面部中重度AD的
13、有效率显著高于氟替卡松 mLESAI至少改善60%的患者比例 Mandelin et al.Acta Derm Venereol.2010 治疗期间患者头部、颈部EASI分数中值（n=80）0510152025基线 6个月 12个月 EASIEASI分数中值分数中值 0.1%他克莫司软膏 皮质类固醇*#*#*1%醇酸氢化可的松和0.1%丁酸氢化可的松 EASI=湿疹面积和严重程度 与基线比较，*P 0.001，#与外用皮质类固醇比较，#P 0.05，#P 0.01 他克莫司治疗皮肤薄嫩处中重度AD疗效卓越-疗效显著优于中效糖皮质激素（欧洲）80例成人中重度AD患者使用0.1%普特彼或糖皮质激素
14、2次/天，直至皮损消退后7天，之后病情复发时使用，研究为期一年 普特彼治疗皮肤薄嫩处湿疹疗效卓越-显著改善眼睑部湿疹症状 患者右眼特应性皮炎（湿疹）局部症状评分患者右眼特应性皮炎（湿疹）局部症状评分2.41.832.752.830.40.430.430.530.50.0500.511.522.53红斑红斑苔藓化苔藓化瘙痒瘙痒干燥干燥渗出渗出/硬结硬结平均分数平均分数第第1天天第第57天天*：不基线相比，P0.01 Freeman AK,et al.Cutis 2004,73:267-271 治疗前 治疗12周后 0.03%普特彼治疗前后比较 Hanifin JM,et al.JAAD 2001
15、,44(1):S28-38 0.1%普特彼间歇性长期治疗前后比较 治疗前 治疗18个月 普特彼普特彼间歇性长期治疗间歇性长期治疗 持续降低持续降低AD患儿的体表受累面积患儿的体表受累面积 一项为期4年的随访研究，纳入306例AD患儿，在复収时使用0.1%普特彼2次/天直至症状缓解一周 Reitamo et al.Br J Dermatol.2008,159(4):942-951.治疗前治疗前 治疗治疗12周周 0.03%普特彼治疗前后比较 PallerA,et al.JAAD 2001,44(1):S47-57 治疗前 治疗1 周 0.03%普特彼治疗前后比较 儿童儿童AD发展为鼻炎、哮喘的比
16、例发展为鼻炎、哮喘的比例 Ricci G,et al.Journal of the American Academy of Dermatology 2006;55:765-71.对婴幼儿AD患者随访10年间年间，34.1%发展为哮喘，57.6%发展为鼻炎 一项回顾性分析，纳入一项回顾性分析，纳入252例例6-36个月的儿童个月的儿童AD患者，评估患者，评估AD的自然病程，影的自然病程，影响响AD康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率 中重度中重度AD是哮喘的危险因素是哮喘的危险因素 一项回顾性分析，纳入一项回顾性分析，纳入252例例6-36个月的儿童个月的儿童AD患者，评估患者，评估AD的自然病程，影响的自然病程，影响AD康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率 特应性致敏、哮喘增加发生鼻炎风险特应性致敏、哮喘增加发生鼻炎风险 中重度中重度AD、鼻炎、鸡蛋过敏增加哮喘发生风险、鼻炎、鸡蛋过敏增加哮喘发生风险 Ricci G,et al.Journal of the American Academy
