1、 疑难病例讨论疑难病例讨论 科室：科室：心血管心血管科科 讨论讨论时间：时间：2013年年10月月30号号 主持人：主持人：伍丹伍丹 责任护士：责任护士：刘刘蓉蓉 参加人员：参加人员：护理部、护理部、各科各科护士长、护士长助护士长、护士长助理、主管护师、心血管科理、主管护师、心血管科 病历汇报：病历汇报：基本资料：患者基本资料：患者殷惠如殷惠如，女，女，90岁，住院号：岁，住院号：17507，因，因“心累、心慌、胸闷心累、心慌、胸闷1+月月。”于于2013年年10月月24日日17时由门诊以“冠心病”时由门诊以“冠心病”收入我科收入我科。其病史特点如下：其病史特点如下：患者于入院前患者于入院前1
2、+月无明显诱月无明显诱因开始出现心累、心慌、胸闷，心前区压榨因开始出现心累、心慌、胸闷，心前区压榨感，动辄加重，双下肢明显水肿，稍感头昏，感，动辄加重，双下肢明显水肿，稍感头昏，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒发无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒发热，无咳嗽咳痰等，未予重视，未就医及服热，无咳嗽咳痰等，未予重视，未就医及服药，上诉症状无自行缓解，并逐渐加重，今药，上诉症状无自行缓解，并逐渐加重，今日为求治疗到我院就诊日为求治疗到我院就诊。病历汇报：病历汇报：既往史：发现血压升高既往史：发现血压升高20+年，最高血压年，最高血压150/？mmHg，一直服用“罗布麻片”控制血压，一直服用“罗
3、布麻片”控制血压，未监测血压，平素时有头昏。否认“肝炎、未监测血压，平素时有头昏。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病”病史，结核”等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。物过敏史，预防接种史不详。实验室检查 肝功：总蛋白 58.2g/l，球蛋白 19.40g/l。肝功：胆碱酯酶 2946 U/L。肾功：尿素氮 16.00mmol/l，肌酐 116umol/l，尿酸 440umol/l，胱抑素C 1.81mg/l，内生肌酐清除率 42.5ml/min。心肌酶谱：乳酸脱氢酶 286 U/L，羟丁酸脱氢
4、酶 216 U/L。BNP 1152.8。血常规：GPR 88.8、LYM 8.9、PLT 831012/L。实验室检查 心脏彩超：双房、右室增大，主动脉及肺动脉内径稍增宽、室间隔增厚；左室壁心尖部圆钝、运动减弱；二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣中量返流，三尖瓣中-大量返流，左室收缩、舒张功能均减低。血脂、甲功、大便常规、小便常规未见明显异常。病历汇报：病历汇报：中医诊断：胸痹中医诊断：胸痹 心血瘀阻心血瘀阻 西医诊断：西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心脏长大心脏长大 心房纤颤心房纤颤 3级心功级心功 2、高血压病、高血压病3级级 极高危极高危 病情介绍病情介绍 入
5、院查体：入院查体：体温：体温：36.4 脉搏：脉搏：126次次/分分 呼吸：呼吸：20次次/分分 血压：血压：142/110 mmHg 患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。病情介绍病情介绍 随机指尖血糖：82.mmol/l。心电图：快速型心房纤颤。病情介绍病情介绍 1、入院后立即给予持续氧气吸入，遵医嘱下病、入院后立即给予持续氧气吸入，遵医嘱下病重，监测血压重，监测血压Bid，持续心电监护，持续血氧，持续心电监护，持续血氧饱
6、和度监测。饱和度监测。2、完善血常规、肾功、电解质、肝功、血脂、完善血常规、肾功、电解质、肝功、血脂、心肌酶、脑钠肽等检查。心肌酶、脑钠肽等检查。病情介绍病情介绍 3、中医治疗以血府逐瘀汤加减以活血化瘀、中医治疗以血府逐瘀汤加减以活血化瘀、通络止痛，通络止痛，一日一剂，水煎一日一剂，水煎500ml，分三，分三次口服次口服 4、中成药静滴血栓通活血化瘀，改善循环。、中成药静滴血栓通活血化瘀，改善循环。5、西药以环磷腺苷葡胺针静滴营养心肌细胞，、西药以环磷腺苷葡胺针静滴营养心肌细胞，口服氯吡格雷抗血小板聚集、防止血栓形口服氯吡格雷抗血小板聚集、防止血栓形成，瑞舒伐他汀稳定斑块，坎地沙坦酯胶成，瑞舒
7、伐他汀稳定斑块，坎地沙坦酯胶囊控制血压等对症治疗。囊控制血压等对症治疗。中医调护：慎调摄、调情志、御风寒。护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施 1、水肿水肿：与：与长期卧床及冠心病引起的心理衰竭长期卧床及冠心病引起的心理衰竭有有关关。护理措施：护理措施：绝对绝对卧床休息，严密监护，保持环境卧床休息，严密监护，保持环境安静，按摩双下肢。安静，按摩双下肢。2、活动活动无耐力无耐力：与心绞痛的发作影响活动有关。与心绞痛的发作影响活动有关。护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境安静。安静。3 护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施 3、偶有心绞痛发作：与心肌
8、缺血相关。偶有心绞痛发作：与心肌缺血相关。护理措施：绝对卧床休息，严密监护，舌下护理措施：绝对卧床休息，严密监护，舌下含服硝酸甘油，观察药物的不良反应。消含服硝酸甘油，观察药物的不良反应。消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活及除不良情绪，避免各种诱因，加强生活及饮食护理，加强巡视。饮食护理，加强巡视。4、心律失常：与心肌病变相关。、心律失常：与心肌病变相关。护理措施：加强巡视，给予相关健康指导，护理措施：加强巡视，给予相关健康指导，加强饮食及生活护理，药物治疗，观察药加强饮食及生活护理，药物治疗，观察药物不良反应。物不良反应。护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施 5、失眠：与对此病相关知识缺乏
9、有关。护理措施：绝对卧床休息，保持环境安静，讲解冠心病的易患因素及控制方法。护理计划护理计划 1 1、协助协助完善各项相关检查。完善各项相关检查。2 2、严密观察病情：密切观察病情、严密观察病情：密切观察病情变化变化，观察观察下肢水肿及血液循环等。下肢水肿及血液循环等。定时测量生命体定时测量生命体征，征，注意观察注意观察心率、心律、疼痛部位、性心率、心律、疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。如有加质、持续时间及用药后是否好转。如有加重，立即报告医生。重，立即报告医生。3 3、相应健康指导：疼痛发作时绝对卧床休息，、相应健康指导：疼痛发作时绝对卧床休息，给予药物治疗并观察用药反应（头痛、头
10、给予药物治疗并观察用药反应（头痛、头胀、面红、头昏等血管扩张的表现，对药胀、面红、头昏等血管扩张的表现，对药物敏感者易发生直立性低血压）饮食指导、物敏感者易发生直立性低血压）饮食指导、功能锻炼等。功能锻炼等。护理评价护理评价 经以上护理措施后患者病情较前好转，能经以上护理措施后患者病情较前好转，能平卧休息，诉稍活动无心累、心慌，无咳平卧休息，诉稍活动无心累、心慌，无咳嗽、咯痰，精神较前好转，夜间睡眠好转，嗽、咯痰，精神较前好转，夜间睡眠好转，食纳仍较差，进食后自觉上腹胀满不适，食纳仍较差，进食后自觉上腹胀满不适，大小便正常，双下肢仍水肿明显，心率大小便正常，双下肢仍水肿明显，心率92次次/分，心律不齐，腹部无异常，双下肢膝分，心律不齐，腹部无异常，双下肢膝关节以下仍可见明显凹陷性水肿，患者肺关节以下仍可见明显凹陷性水肿，患者肺部感染明显好转，但心衰仍未完全好转。部感染明显好转，但心衰仍未完全好转。感谢大家！感谢大家！
