1、收稿日期 修回日期 作者单位 南京医科大学第一附属医院 胸外科，护理部，江苏南京 作者简介 王 蕾（），女，副主任护师通信作者 彭纪芳，副主任护师：文章编号（）护理学基于互联网大数据食管癌病人围手术期营养支持决策辅助方案的构建和应用王 蕾，李 方，袁 慧，彭纪芳摘要目的：通过基于互联网大数据的食管癌围手术期营养相关问题和需求的调查，构建食管癌病人围手术期营养支持决策辅助方案，并评价其临床应用效果。方法：采用横断面调查方法，在渥太华决策支持理论框架的指导下，通过文献检索和循证护理的方法拟定食管癌病人围手术期营养支持决策辅助草案，通过 轮专家函询，修订决策辅助内容，制定决策辅助方案的最终版。选取接
2、受食管癌手术的 例病人随机分为对照组（例）和观察组（例），对照组接受常规护理及围手术期宣教，观察组在常规护理的基础上接受决策辅助方案。应用自制的营养支持知识水平问卷和营养支持依从性评估表，对病人进行营养支持知识水平和营养支持依从性进行调查和评估。组病人分别于门诊和术前 完成决策困境量表和营养支持知识水平测试问卷；术后 个月和 个月，分别用决策后悔量表进行评估。比较 组病人术前 、术后 个月和 个月的营养状况以及营养支持的依从性。结果：观察组术前 的决策困境得分较门诊时显著降低（）；观察组术后 个月和 个月的决策后悔度均显著低于对照组（）。观察组在术前 的知识水平得分较门诊时显著提高（），而对照
3、组差异无统计学意义（）；观察组的营养支持依从性在术前 、术后 个月和 个月均较门诊时显著提高（）。术后 个月，观察组前白蛋白和视黄醇结合蛋白显著高于对照组（），组病人转铁蛋白差异无统计学意义（）；而术后 个月，观察组的前清蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白均显著高于对照组（）。结论：本研究制订的营养支持决策辅助方案可有效降低食管癌病人围手术期决策困境水平和决策后悔度，提高病人营养支持相关知识水平和依从性从而改善营养状况。关键词 食管肿瘤；围手术期；决策辅助方案；营养支持；互联网大数据中图法分类号 文献标志码 ：，（，）：，（）（），：（）（）（），（），（），（），（），（）：，；食管癌是常见的消
4、化道肿瘤之一，我国食管癌每年新发病例和死亡病例分别占全球的 和，食管癌严重威胁我国人民的生命健康。食管癌早期临床表现和症状不典型，大多数病人就诊时已是中晚期，目前手术仍然是食管癌的主要治疗方式。食管癌病人由于术前进食差以及手术的创伤应激和术后的禁食，营养不良的发生率最高达。围手术期营养支持能减少食管癌病人术后并发症、缩短住院时间、促进病人快速康复。然而，围手术期营养支持方案的制定多由医生和营养师主导，病人对方案制定的依据和过程并不完全了解，方案实施的过程中依从性亦不高，从而导致营养支持治疗效果不确定。决策辅助能够有效促进医患共同参与决策，帮助病人了解疾病不同治疗选择的相关知识，缓解决策困境，提
5、高病人依从性。本研究旨在通过构建食管癌病人围手术期决策辅助方案并检测其临床应用的效果，以期为食管癌病人营养支持的临床护理实践提供参考。资料与方法 基于互联网食管癌病人围手术期营养问题的调查 以“食管癌”“围手术期”“营养”为关键词，检索百度网页，提取前 页网页内容，对初次检索时问题出现频数大于 个的网站，再次以“食管癌”“围手术期”“营养”为关键词进行充分检索，包括了百度拇指医生、百度知道、爱问知识人、快速问医生、寻医问药网，通过正则表达式对网页进行有效内容抓取。将问题列入，由 位研究人员采用排序和筛选功能对问题进行去重和筛选。由第 位研究人员判断鉴别对病人的问题进行分类。制定决策辅助方案成立
6、决策辅助小组（包括 名胸外科医生、名营养师、名营养专科护士、名副主任护师、名主管护师、名护理学研究生），通过系统检索国内外文献，小组成员讨论，咨询专家意见，基于病人决策辅助工具、参考渥太华决策支持框架，制订初步方案，并进行专家函询。函询专家纳入标准：（）具有 年以上临床医疗或者护理、营养相关领域工作经验；（）中级以上职称；（）本科及以上学历；（）知情同意，自愿参加本研究。依据以上标准，最终共遴选了来自江苏省 家三级甲等医院的 名专家（包括 名胸外科主任医师、名营养师、名主任护师、名副主任护师）。进行 轮专家函询，本研究 轮专家函询的权威系数分别是 和 ，结果可靠。轮专家函询肯德尔和谐系数分别是
7、 和 ，。轮专家函询的积极系数均为，根据专家意见，对方案初稿进行了相应的修改。选择 例病人进行小样本的预实验，结合病人反馈意见对决策辅助方案的内容进行调整，最终确定决策辅助方案。本研究制订的决策辅助方案包括食管癌围手术期营养支持决策辅助手册和线上延续性营养支持咨询两个部分。食管癌围手术期营养决策辅助手册包含以下内容：（）什么是营养不良和营养风险？（）您有营养不良吗？（）您存在营养风险吗？（）营养不良有哪些危害？（）什么是营养支持？（）营养支持有哪些方式？（）不同营养支持方式之间的利与弊。（）您该如何选择营养支持方式？研究小组前期调查营养师和胸外科医生为病人选择营养支持方式的 项依据：年龄、性别
8、、肿瘤类型、肿瘤部位、手术方式、营养状况、预计生存时间、既往病史、是否行辅助治疗、经济状况。将这 项依据用通俗易懂的文字展现在决策辅助手册中，让病人能够自主阅读和理解。在线延续性营养支持决策咨询是让病人扫描决策辅助手册上的二维码进群，由营养师、营养专科护士在线及时解答病人关于营养支持的相关问题。决策辅助方案的应用 病人一般资料 本研究选取 年 月至 年 月在南京医科大学第一附属医院胸外科行食管癌根治术的病人为研究对象。纳入标准：岁；术前胃镜检查确诊为食管癌；心肺肝肾功能良好，无严重器官功能障碍；家庭支持系统良好，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：精神障碍、意识模糊或语言沟通障碍；合并全
9、身性感染；合并糖尿病、肾脏疾病；术前辅助放、化疗。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会伦理审蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期核通过，共纳入 例病人，将 年 月入院的 例病人作为对照组，年 月至 年 月入院的 例病人作为观察组。研究期间对照组自行退出 例，失访 例，观察组失访 例，最终对照组 例和观察组 例完成本研究。研究方法 对照组实施常规健康教育，由护士向病人进行入院宣教、术前准备、术后护理和出院指导。观察组在常规健康教育的基础上，给予病人决策辅助方案进行干预，分别于以下 个时间段进行干预：时间，病人在就诊胸外科专家门诊后，拟收治入院行手术治疗的病人，由营养专科护士在门诊与病人及家属
10、沟通，并签署知情同意书后，收集病人的一般资料，发放食管癌围手术期营养决策辅助手册，并当场给予阅读指导和问题解答；帮助病人扫码进微信群，提供持续在线的决策支持咨询。时间，病人入院第 天，在常规术前宣教的基础上，决策辅助小组成员以 的形式向病人讲解可选择的营养支持方案及其各自的优缺点，可能会出现的症状并表明各自发生的概率及相应的解决方案，并再次予以现场解答病人相关问题。时间，术前 天，由决策辅助小组成员再次进行床边宣教，总结病人的问题清单，运用“询问 分享 了解”模式，结合病人入院后的相关检查指标，运用“食管癌围手术期营养决策辅助手册”协助病人和家属共同选择营养支持方式。评价指标 评价工具：自行设
11、计的一般资料调查表，内容包括病人年龄、婚姻、文化程度、医疗付费方式、工作情况，收入情况等；课题组自行设计的食管癌围手术期营养支持知识水平测试问卷，问卷共 个题目，每题 分，答错或者不知道计 分，总分 分，得分越高说明病人的营养支持知识水平越高，该问卷的 系数为，具有良好的信效度；课题组自行设计的营养支持依从性调查表，包括 个条目，各条目采用 级评分法进行评分，“拒绝”计 分、“不能接受”计 分、“能接受”计 分、“完全接受”计 分，总分为 分，得分越高表明依从性越高，该表的 系数为 ，具有良好的信效度；决策困境量表用于评估病人对治疗选择的不确定性，得分越高，病人决策困境越大；决策后悔量表用于评
12、估病人对已做出决策的痛苦和懊悔程度，计分为 分，得分越高，决策后悔程度越高，该表的中文版应用于乳腺癌乳房再造手术病人中，拟合度良好。营养状况指标：抽取病人静脉血检测血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白。资料收集方法由决策辅助小组成员于门诊收集病人的一般资料，填写知情同意书、决策困境量表并帮助病人完成营养支持知识水平测试问卷；手术前 天，再次填写决策困境量表和营养支持知识水平测试问卷以及营养支持依从性调查表，收集病人术前的营养状况指标；术后 个月、个月填写决策后悔量表、营养支持依从性调查表，并收集病人营养状况指标。统计学方法采用 检验、检验、方差分析、检验及秩和检验。结果 基于互联网食管癌病人
13、围手术期营养问题的调查根据病人在互联网上提出的 个问题，根据其提问的直接目的主要可分为 类，分别为：（）食管癌围手术期饮食问题（包括饮食的成分、频率和量），占比 ；（）关于营养品的问题（如何选择、是否必需以及不良反应等），占比 ；（）消化道相关症状的处理，占比；（）营养状况和预后的关系，占比 （见表）。表 食管癌病人围手术期所提问题的分类汇总类别小类别数量 占比食管癌围手术期饮食问题食管癌围手术期饮食需要注意什么饮食的加工方法饮食的频率和量食管癌围手术期是否可以吃某种食物某些食物的营养价值食管癌术后对营养物质的吸收是否有影响营养品的问题是否需要额外添加营养品如何选择适当的营养品服用营养品是否有
14、不良反应消化道相关症状的处理消化道重建后营养物质的吸收知识消化道相关症状的原因和处理知识营养状况和预后的关系营养状况和预后有没有联系 组一般资料比较 组年龄、文化程度、收入状况、婚姻状况等一般资料比较差异均无统计学意义（）（见表）。组决策冲突与决策后悔比较 组病人于门诊收集的决策困境得分差异无统计学意义（）；观察组术前 的决策困境得分较门诊时显著降低（）（见表）；观察组术后 个月和 个月的决策后悔度均显著低于对照组（），（见表）。组营养支持知识水平和依从性比较 组在门诊时的营养支持知识水平和营养支持依从性差异均无统计学意义（），观察组在术前 的知识水平得分较门诊时显著提高（），而对照组差异无统
15、计学意义（）（见表）。观察组的营养支持依从性在术前、术后 个月和 个月均较门诊时显著提高（）（见表）。表 组一般资料比较分组年龄（）岁男女病理类型鳞癌腺癌文化程度小学及以下 初中高中 大学及以上婚姻状况已婚 未婚离异 丧偶观察组 对照组 分组工作情况 在岗 退休 待业医疗支付方式 城镇居民农村合作 其他家庭收入 元 观察组对照组 示 值表 组病人决策困境得分比较（；分）分组决策困境 门诊 术前 观察组 对照组 表 组病人决策后悔水平得分比较（；分）分组术后 个月术后 个月观察组 对照组 表 组干预前后知识水平比较（；分）分组门诊术前 观察组 对照组 组营养状况指标比较 术后 个月，观察组前白蛋
16、白和视黄醇结合蛋白高于对照组（），组病人转铁蛋白差异无统计学意义（）；而术后 个月，观察组的前清蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白均显著高于对照组（）（见表）。表 组病人营养支持依从性的比较（；分）分组门诊术前 术后 个月术后 个月组内观察组 对照组 组内配对 检验：与门诊比较 讨论 病人决策是指临床上的医疗或者护理决策中，病人和医务人员以共享信息的方式，建立共识，选择最适合于病人的医疗护理决策方式。医疗护理决策中病人享有知情权和自主权，这也是病人的基本权益之一。食管癌病人围手术期营养支持已成为病人手术成功和改善术后生存质量的重要保障。然而，食管癌围手术期的营养支持方式多种多样，基于快速康复外科的理念，主张针对于不同病人给予制定个性化的营养支持方案更有利于病人的快速康复。病人在面临多种选择方案时，往往由于相关知识的缺乏、风险和结果的不确定而产生决策冲突和困难。本研究形成的决策辅助手册在病人门诊就诊时发放，并通过线上持续咨询给予决策支持，结果显示，术前 ，观察组的决策冲突水平较门诊时显著降低，而对照组与门诊时相比差异无统计学意义。蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期另外，本研究的随访结果也显示
