1、消化道出血的判断与护理消化道出血的判断与护理 目录目录 1 案例讨论 2 消化道相关知识 3 重点分析出血量的评估 4 护理要点 案例：患者，女，患者，女，6868岁。岁。主诉：主诉：2020天内解出成形黑便天内解出成形黑便2020次，伴头晕乏力。现病史：于次，伴头晕乏力。现病史：于2020天前无明显诱因下开始出现黑便，天前无明显诱因下开始出现黑便，1 1天天/次，成形黑便，量次，成形黑便，量200g/ml,200g/ml,伴头晕乏力，无呕血。外院胃镜检查示“胃窦溃伴头晕乏力，无呕血。外院胃镜检查示“胃窦溃疡”，为进一步治疗收治入院。疡”，为进一步治疗收治入院。入院后查：入院后查：Hb:57g
2、/L,Hb:57g/L,大便隐血实验大便隐血实验+。主要问题：黑便黑便 头晕乏力头晕乏力 无呕血无呕血 易引起黑便的原因是什么？1 1、消化道疾病：为便血最常见原因、消化道疾病：为便血最常见原因 2 2、血液疾病、血液疾病 3 3、其他全身感染性疾病、其他全身感染性疾病 4 4、食物或药物的影响、食物或药物的影响 上消化道出血和下消化道出血的鉴别 出血方式 A 血便颜色 B 伴随症状 C 病因病史 D 概念概念 上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管包括食管、胃胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的胃空肠吻合术
3、后的空肠病变出血亦属这一范围空肠病变出血亦属这一范围 。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出上消化道大出血：指在数小时内失血量超出10001000或或循环血容量的循环血容量的 最常见的病因 消化性溃疡消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 胃癌胃癌 临床表现 A 呕血、黑便 B 失血性周围循环衰竭 C 氮质血症 D 发热 E 血象 临床表现 呕血、黑便呕血、黑便 是上消化道出血的特征性表现 01 均有黑粪，但丌一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 02 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 03 需不下消化道出血及其他原因引起的
4、黑便相鉴别 04 临床表现 失血性周围循环衰竭 是上消化道大出血最重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；老年人死亡率高 临床表现 氮质血症氮质血症 。可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 A 出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。B 在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止 C 临床表现 大量出血后，24小时内常出现低热，一般丌超过38，可持续3-5天；01 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 02 若发热超过39，持续7天以上，
5、应考虑有并发症存在。03 发热 血象 临床表现 01 失血性贫血，正细胞正色素性 02 出血3-4小时以上才出现贫血 03 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 04 出血后2-5小时，白细胞可达10-20*109/L；血止后2-3天恢复正常 出血量评估（1 1）大便隐血试验阳性提示每日出血量）大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml5ml以以上，出现柏油样便提示出血量上，出现柏油样便提示出血量505070ml70ml以上以上.（2 2）胃内积血量达）胃内积血量达250250300ml300ml时可引起呕血；时可引起呕血；（3 3）一次出血量不超过）一次出血量不超过400ml
6、400ml，一般不引起全，一般不引起全身症状身症状.(4)(4)出血量超过出血量超过400500 ml400500 ml时，可出现全身症状，时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。现。四、出血程度评估 程度程度 失血量失血量 占循环血量占循环血量 血压血压 脉搏脉搏 血红蛋白血红蛋白 症状症状 轻度轻度 1010 500ml500ml 无变化无变化 无变化无变化 头晕头晕 中度中度 2020 500ml500ml1000ml1000ml 轻度下降轻度下降心
7、率心率100100次次分分 血红蛋血红蛋100g/L100g/L 头晕、无力，头晕、无力，心烦、口渴，心烦、口渴，一过性昏厥一过性昏厥 重度重度 3030 1500ml1500ml 80mmHg(80mmHg(收缩压收缩压););心率心率120120次次分分 血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L 休克症状：烦休克症状：烦躁不安或神志躁不安或神志不清、心悸、不清、心悸、面色苍白，四面色苍白，四肢湿冷、口唇肢湿冷、口唇发绀发绀 出血的病因诊断 1 1、病史。体格检查、实验室检查、病史。体格检查、实验室检查 2 2、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查 3 3、X X线
8、钡餐：一般在出血停止一周后进行线钡餐：一般在出血停止一周后进行 4 4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像 5 5、剖腹探查、剖腹探查 积极控制出血积极控制出血 治疗原发病治疗原发病 必要时输血必要时输血 介入手术介入手术 外科手术外科手术 1.1.药物治疗药物治疗 消化性溃疡最好的药物：质子泵抑制剂奥美拉唑、消化性溃疡最好的药物：质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 H2H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可
9、用去甲肾上对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素腺素8mg8mg加入冰盐水加入冰盐水100ml100ml中口服或作鼻胃管滴注，中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶粉，经纤维内镜或口服应用。也可使用凝血酶粉，经纤维内镜或口服应用。2.2.三腔气囊管压迫止血三腔气囊管压迫止血:适用于食管、胃底静脉曲张适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。破裂出血。3.3.内镜直视下止血。内镜直视下止血。胃镜检查的最好时机是在出血后胃镜检查的最好时机是在出血后242448h48h内进行。内进行。4.4.手术止血手术止血 止血夹止血止血夹止血 护理“大出血护理要点 1 1绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，予吸氧、禁食
10、。绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，予吸氧、禁食。2 2、双管补液、补充血容量、必要时予输血。、双管补液、补充血容量、必要时予输血。3 3密切观察生命体征的变化（血压、脉搏）。大出密切观察生命体征的变化（血压、脉搏）。大出血时，予使多功能心电监护仪进行监测、最好进行血时，予使多功能心电监护仪进行监测、最好进行中心静脉压监测。中心静脉压监测。4 4观察神志、末梢循环（唇甲）、准确测量登记尿观察神志、末梢循环（唇甲）、准确测量登记尿量情况。量情况。5 5、呕血、便血病人，记录呕吐物、大便的色、质、呕血、便血病人，记录呕吐物、大便的色、质、量。量。6 6、配合医生做好术前准备。、配合医生做好术前准备。7
11、 7、观察有无再出血先兆、观察有无再出血先兆 如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。活跃等。出血是否停止的判断 1 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高数持续升高 4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或
12、出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 生活护理生活护理 用药护理用药护理 心理护理心理护理 健康宣教健康宣教 一般护理要点 生活护理 协助病人完成个人日常生活活动，如口腔协助病人完成个人日常生活活动，如口腔.皮肤皮肤清洁清洁,预防压疮预防压疮,呕吐后及时漱口。保持安静，注呕吐后及时漱口。保持安静，注意保暖，避免精神紧张，保持乐观意保暖，避免精神紧张，保持乐观 。出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。减少不必要的搬动。注意安全，暂时在床上排泄。注
13、意安全，暂时在床上排泄。用药护理 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项和不良反应。用，注意事项和不良反应。如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。生长抑素当注射速度超过每分钟生长抑素当注射速度超过每分钟0.05mg0.05mg时，病人会时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。重点宣教 饮食方面：出血活动
14、期禁食；出血停止后：饮食方面：出血活动期禁食；出血停止后：消消化性溃疡引起的出血，出血停止化性溃疡引起的出血，出血停止6h6h后进食温凉清淡后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食，以后逐渐改为半流质饮食、无刺激性的流质饮食，以后逐渐改为半流质饮食、软食、给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，软食、给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食；以后改为正常饮食；食管胃底静脉曲张破裂出食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止血者出血停止24 h24 h后进食高热量、高维生素冷流质后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。水和肝性脑病。活动重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下活动重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下肢，呕血时头侧向一边肢，呕血时头侧向一边。总结-急救的护理措施 在此输入标题 输入文字 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论“谢谢！
