1、收稿日期 修回日期 基金项目 安徽省高校自然科学研究项目（）作者单位 皖西卫生职业学院附属医院 麻醉科，骨科，安徽 六安 作者简介 沈 俊（），男，硕士，副主任医师通信作者 丁少成，主任医师：文章编号（）临床医学老年病人非心脏手术全麻苏醒延迟风险预测模型的建立与验证沈 俊，李德奎，李晓明，杨 洋，丁少成摘要目的：建立老年病人非心脏手术全身麻醉苏醒延迟的风险预测模型，并评估其预测效能。方法：选择全身麻醉下行非心脏手术老年病人 例，年龄 岁，性别不限，分级 级。收集病人围手术期临床资料，记录苏醒延迟发生情况。对有意义的计量资料进行 曲线分析，并计算其最佳截断值转变为分类资料。所有特征变量进行多因素
2、 回归分析调查苏醒延迟的独立危险因素，构建列线图预测模型。使用 指数、校准图和决策曲线分析来评估预测模型的识别、校准和临床实用性。内部数据验证采用自举验证计算校正的 指数。结果：最终共纳入 例老年病人，例发生苏醒延迟，发生率为。预测列线图中包含的预测因素包括：年龄 岁、术前 评分 分、术前 表型评分 分、合并慢性阻塞性肺疾病、术中低血压、术中脑电双频指数（）。该模型显示出良好的分辨力，指数为 （：），且校准良好，在内部验证中校正 指数达到 。决策曲线分析表明，模型预测术后发生苏醒延迟的风险阈值为 ，此时增加临床收益。结论：基于年龄、术前 评分、术前 衰弱表型评分、慢性阻塞性肺疾病史、术中低血压
3、、术中脑电双频指数构建的苏醒延迟 图预测模型可以方便地用于老年病人非心脏手术全身麻醉苏醒延迟的风险预测，预测效能良好。关键词 全身麻醉；苏醒延迟；老年；风险预测模型中图法分类号 文献标志码 ：，（，）：（，），：，（）（：），：，；苏醒是全身麻醉（全麻）的一个重要阶段，其特征是病人从无意识状态恢复觉醒和意识。这个复杂的过程有着不同于诱导的精确的神经生物学机 ，制。全麻结束后 内病人仍然不能自主睁眼或唤醒睁眼称之为苏醒延迟（，），尽管全麻药物可以在几分钟内代谢清除，但部分病人仍然存在。目前，我国人口老龄化趋势越加明显，老年病人接受手术逐年增多，老年病人各系统功能呈退行性变化，对全麻药物敏感性高，
4、内环境易紊乱，导致老年病人更易发生，也是麻醉医生面临的严峻挑战。研究发现，未区分年龄时 发生率为 ，而老年病人非心脏手术 发生率目前尚无真实确切数据。随着精确麻醉理念和快速康复理念的不断深入，提高老年病人麻醉复苏质量对于促进老年病人围术期快速康复，减少相关并发症发生具有重要意义。的影响因素较多，本研究通过筛选老年病人非心脏手术全麻 的危险因素，构建 的预测体系并对其效能进行验证，为临床预防 提供参考，现作报道。资料与方法 一般资料 本研究查阅相关研究文献，并实施预实验，结果表明 例老年病人非心脏手术发生 例，发生率为，初步纳入 项可能与 发生相关的危险因素，每项危险因素纳入 项结局事件，计算出
5、样本量需要（）例，假设脱落率为，故需要样本 例。本研究方案经皖西卫生职业学院附属医院伦理委员会批准，选择 年 月至 年 月计划接受非心脏手术的老年病人 例作为研究对象，均与病人或病人家属签署研究知情同意书。纳入标准：年龄 岁，性别不限；美国麻醉师协会分级（）级；气管插管全麻；能够配合研究。方法 本研究由受过专门训练的研究人员进行术前访视与数据的收集，入组病人的特征信息通过皖西卫生职业学院附属医院麦迪斯顿手术麻醉信息系统收集，包括（）一般资料：年龄、性别、分级、体质量指数（）、术前 量表评分、术前 表型（，）衰弱评分 分例数（量表由体质量变化、握力、疲乏、步速、身体活动量 个项目组成，评分标准：
6、分为无衰弱，分为衰弱前期，分为衰弱）、吸烟史、饮酒史、基础疾病史高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病（）、术前血红蛋白、术前总蛋白、白细胞、总胆红素、谷氨酸氨基转移酶、肌酐、血糖；（）术中资料：手术类型、麻醉时间、全凭静脉麻醉、舒芬太尼用量、输液总量、出血量、术中血压降低（术中低血压定义：收缩压低于术前基准状态）、术中血压升高（术中高血压定义：收缩压高于术前基准状态）、术中低脑电双频指数（）（值）、术中平均体温。剔除标准：（）心肺功能严重障碍、脑缺血性疾病；（）视听力障碍；（）合并精神分裂症，抑郁症；（）行心血管手术以及神经外科手术；（）术后转入；（）病人麻醉单缺失本研究所需的数据。的评
7、估病人麻醉停止即视为复苏开始，期间麻醉医生每隔 采用 评分对病人进行评估，评分结果记录于手术麻醉系统中。其中 评分总分 分，分为未苏醒，分为苏醒。在麻醉停止后 时 评分 分，定义为。统计学方法 采用 检验、检验或 精确概率法、曲线、多因素 回归分析、模型和决策曲线分析（，）。结果 老年病人非心脏手术全麻 发生的单因素分析 本研究共对 例全身麻醉非心脏手术老年病人进行回顾性分析，其中自愿退出本研究 例，术后转入 例，资料不全 例，最终纳入 例，全身麻醉后共发生 例，发生率为 。的发生与年龄增加、术前 评分减低、术前 评分增加、合并、术前血红蛋白浓度减低、麻醉时间延长、术中发生低血压、术中 值 有
8、关（）（见表 ）。表 老年病人非心脏手术全麻 发生的单因素分析（）变量非（）（）年龄 岁 性别 男 女 分级 （）术前 评分 分 评分 分吸烟史饮酒史高血压蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期续表变量非（）（）糖尿病冠心病术前血红蛋白（）术前总蛋白（）术前白细胞（）术前总胆红素（）术前谷氨酸氨基转移酶（）术前肌酐（）术前血糖（）术前血钠（）术前血钾（）手术类型 腹腔镜手术 骨科手术 泌尿外科手术 胸腔镜手术麻醉时间 全凭静脉麻醉舒芬太尼用量 输液量 术中失血量 术中低血压术中高血压术中 术中平均体温 示 值；示 精确概率法 相关因素的 分析将表 结果中差异有统计学意义的计量资料进行 曲线分析，计
9、算最佳截断值。结果显示：年龄、术前 评分、术前血红蛋白水平、麻醉时间的 分别为、；最佳截断值分别为：岁、分、（见图、表）。发生风险因素的多因素 回归分析 将表 中有统计学意义的计数资料指标以及表 中的变量转化为二分类计数资料进行多因素 回 归 分 析，采 用 逐 步 回 归 法，模型拟合度有统计学意义（，），结果表明：年龄（岁）、术前 评分（分）、术前 评分（分）、合并（是）、术中低血压（是）、术中 （是）是老年病人非心脏手术全麻 发生的危险因素（）（见表）。表 老年病人非心脏手术全麻 相关变量 曲线分析变量指数最佳截断值 敏感度 特异度年龄 岁 术前 评分 分 术前血红蛋白 麻醉时间 表 老
10、年病人非心脏手术发生 的多因素 回归分析因素（）年龄（岁 岁）（）（分 分）（）（分 分）（）合并 （是 否）（）术前血红蛋白（）（）麻醉时间（）（）术中低血压（是 否）（）术中 （是 否）（）的 模型构建将年龄 岁、术前 评分 分、术前 评分 分、合并、术中低血压、术中 作为构建预测老年病人非心脏手术发生 的预测因子，绘制 模型（见图）。语言结果显示 为 （：），内部验证显示校正 指数为，说明此 模型具有中等的预测能力。模型的校正与决策曲线评价 首先绘制 预 测 老 年 病 人 非 心 脏 手 术 发 生 的 模型的校准曲线（见图），对角线虚线代表理想模型的预测，虚点线表示本研究构建的 性能
11、，实线表示对构建的 的校 ，正曲线，其越接近对角线虚线表示预测性能越佳。使用“”包进行 分析评估本研究构建的 模型临床收益，结果表明 模型预测 风险阈值为 ，此时能为临床增加预测收益（见图）。讨论 本队列研究结果显示：老年病人非心脏手术全身麻醉 发生率为 ，既往对老年病人非心脏手术 的临床研究数据很少，大多数可获得的公开材料由病例报告组成。等报道 例混合类型手术病人在全麻后 内无反应的发生率为 ，本研究结果与其相近。临床上表现为镇静、缺乏主动性和对刺激缺乏足够的反应。其影响因素众多，大部分是可逆转的因素，很小部分可能是脑缺血缺氧性损伤或卒中等器质性疾病导致。本研究针对影响老年病人 的因素进行筛
12、查，对于有意义的计量资料进行 分析，计算其 和最佳截断值，并根据最佳截断值将有意义的计量资料转变为二分类计数资料，多因素 回归分析结果表明，年龄 岁、术前 评分 分、术前 评分 分、合并、术中低血压、术中 是老年病人非心脏手术发生 的危险因素。为了直观地将影响 的因素展现出来，我们构建 预 测 老 年 病 人 非 心 脏 手 术 全 麻 的 模型。列线图在医学中被广泛用作预测预后的工具，具有用户友好的数字界面，更容易理解，帮助临床做出决策。本研究构建的预测 模型的 指数为 ，队列的内部验证得出校正 指数为 ，显示出该模型具有良好的辨别力。校正曲线与决策曲线分析均证实该 模型具有较好的准确性，预
13、测 风险阈值为 ，能够为临床预测 的发生提供决策支持。研究发现随着年龄的增加大脑微血管再生机制受损，微血管血供能力降低，导致神经元供血减少，血脑屏障的完整性及功能受损可导致神经元过度氧化应激反应，导致神经退行性变。神经系统退行性变导致病人对全身麻醉剂、阿片类药物和苯二氮卓类的敏感性增加。老年人麻醉后的脑电波与年轻人明显不同，主要以 波为主，同时脑电爆发性抑制的发生明显增加，这同样增加了对麻醉药的敏感性。老年人体内的分布体积、清除率和血浆蛋白结合的减少导致药物的游离血浆浓度增高。以上的因素共同导致了老龄化病人麻醉药物产生的效应更加持久而代谢相对减缓，从而导致 的发生增加。评分是评测认知功能常用量
14、表，既往研究表明术前认知功能降低是老年病人非心脏手术术后谵妄发生的独立危险因素，使用 评分来预测老年病人非心脏手术 发生的风险同样也是可行的，值得注意的是相当部分的谵妄发生在复苏室内，它可能是 的一种原因，主要表现为睡眠增多，表情淡漠、语速及动作缓慢等活动受抑表现，此外认知功能减退也是中枢神经系统退行性蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期变的一种表现。衰弱是老龄化人口最重要的特征之一，衰弱病人的生活自理能力明显降低，同时增加术后不良事件发生率。研究发现，岁及以上社区老年人中 存在身体衰弱，合并有轻度认知障碍，故麻醉医生对“衰弱及其对围手术期的影响”的关注度越来越高，但目前术前衰弱与 的研究较少。
15、还有研究发现术前身体衰弱是老年病人行非心脏手术发生术后谵妄的危险因素；黄煦晨发现合并衰弱的老年病人行无痛胃肠镜检查时的苏醒时间明显延长。衰弱导致 发生率增加可能与以下因素有关：（）肌肉组织萎缩，脂肪相对增多，会使亲脂性的麻醉药物作用时间更长；（）肾脏萎缩，麻醉药物在肾脏的排泄速度降低；（）肺实质弹性逐渐减低，功能性肺泡表面积减少，呼吸肌功能降低，导致通气 血流灌注比例失调，拔管后低氧血症和肺不张发生风险增加。笔者强调，迫切需要将术前虚弱评估作为接受手术的老年人的风险分层工具，以弥补常用的风险预测工具，如年龄、美国麻醉医师协会（）分级、代谢当量评分（）等无法衡量到的麻醉风险，做到针对性地预防，改
16、善老年病人的预后与康复。的最主要特征是气流的不可逆受阻、肺泡通气量不足以及通气 血流比例失调，合并 导致 发生率增加可能与以下因素有关：（）肺泡通气量不足导致残留的吸入麻醉药排泄减缓；（）麻醉机械通气后通气 血流比例进一步失衡，肺通气和肺换气受限，进一步损害 病人的气体交换，导致高碳酸血症进而影响麻醉复苏。术中低血压在老年病人非心脏手术期间较为常见，研究表明，术中低血压可能导致术后 内重要器官缺血和术后死亡率增加。术中低血压可导致脑缺血缺氧，即使一过性的缺氧也可能造成脑组织不可逆性的水肿和坏死，这种改变在老年人中更加明显。此外老年人的脑血管自动调节能力受损，对低血压的代偿作用减弱，导致脑低灌注，使大脑功能恶化，这种影响主要表现为术后认知功能改变以及脑卒中的发生，这些改变也会导致病人的苏醒时间延长，是否能够通过预防术中低血压的发生减少老年病人术后 的发生值得进一步研究。能够较好地反映大脑皮层的功能状态，减少全麻药用量，研究发现使用 进行监测，能够缩短病人拔管时间、睁眼时间以及定向力恢复时间。亦有研究发现，老年病人胃肠道手术术中维持较低的（）导致术后意识恢复时间明显延长。临床上将 值 作为
