1、D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.2 0 9 6-6 1 1 3.2 0 2 3.0 2.0 2 3引用格式:张朝辉,张春镇,廖海燕.I C U伪膜性肠炎的诊断及治疗进展J.巴楚医学,2 0 2 3,6(2):1 0 5-1 0 8.基金项目:国家自然科学基金项目(N o:8 1 4 0 0 2 4 6)作者简介:张朝辉,男,硕士,主任医师,研究方向为脓毒症及多器官功能衰竭。E-m a i l:z h a n g z h a o h u i 0 3 1 61 6 3.c o m通信作者:张春镇,男,硕士,医师,研究方向为脓毒症及多器官功能衰竭。E-m a i l:1 6
2、4 8 6 6 2 7 9 3q q.c o mI C U伪膜性肠炎的诊断及治疗进展张朝辉1 张春镇1,2 廖海燕3(1.三峡大学 第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 重症医学科,湖北 宜昌 4 4 3 0 0 3;2.三峡大学 医学院,湖北 宜昌 4 4 3 0 0 0;3.清华大学 医学院,北京 1 0 0 0 8 4)摘要:伪膜性肠炎(PMC)是一种主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症。近年来,随着广谱抗生素的大量使用,患者的自身免疫功能失衡,PMC的发病率和病死率逐渐上升,而重症监护室(I C U)患者的PMC发病率和病死率更是居高不下。本文拟对PMC的诊断及治疗进展作一综述,以
3、期为临床诊疗决策提供参考。关键词:伪膜性肠炎;难辨梭状芽孢杆菌;抗生素管理中图分类号:R 5 1 6.1 文献标志码:A 文章编号:2 0 9 6-6 1 1 3(2 0 2 3)0 2-0 1 0 5-0 4P r o g r e s s i n D i a g n o s i s a n d T r e a t m e n t o f P s e u d o m e m b r a n o u s C o l i t i s i n I C UZ h a n g Z h a o h u i1 Z h a n g C h u n z h e n1,2 L i a o H a i y a n3
4、(1.D e p a r t m e n t o f I n t e n s i v e C a r e U n i t,Y i c h a n g C e n t r a l P e o p l e s H o s p i t a l,T h e F i r s t C o l l e g e o f C l i n i c a l M e d i c a l S c i e n c e,C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y,Y i c h a n g 4 4 3 0 0 3,C h i n a;2.M e d i c a l
5、 C o l l e g e o f C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y,Y i c h a n g 4 4 3 0 0 0,C h i n a;3.M e d i c a l C o l l e g e o f T s i n g h u a U n i v e r s i t y,B e i j i n g 1 0 0 0 8 4,C h i n a)A b s t r a c t P s e u d o m e m b r a n o u s c o l i t i s(PMC)i s a n a c u t e f i
6、 b r o u s e x u d a t i v e i n f l a mm a t i o n t h a t m a i n l y o c c u r s i n t h e c o l o n a n d s m a l l i n t e s t i n e.I n r e c e n t y e a r s,w i t h t h e e x t e n s i v e u s e o f b r o a d-s p e c t r u m a n t i b i o t i c s,p a t i e n t s a u t o i mm u n e f u n c t i
7、 o n i s u n b a l a n c e d,a n d t h e i n c i d e n c e a n d m o r t a l i t y o f PMC a r e g r a d u a l l y r i s i n g,e s p e c i a l l y i n I C U p a t i e n t s.T h i s a r t i c l e a i m s t o p r o v i d e a r e v i e w o f t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t p r o g r e s
8、 s o f PMC,i n o r d e r t o p r o v i d e r e f e r e n c e f o r c l i n i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t d e c i s i o n s.K e y w o r d s p s e u d o m e m b r a n o u s c o l i t i s;C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e;a n t i b i o t i c s t e w a r d s h i p 伪膜性肠炎(p s e u
9、 d o m e m b r a n o u s c o l i t i s,PMC)是一种患者使用抗生素后自身免疫功能失衡、肠道微生物菌群失调,而致难辨梭状芽孢杆菌(C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e,C D)大量繁殖,并产生毒素而引起一系列消化道症状的疾病。临床上主要表现为腹胀、腹泻、腹痛及发热,严重者可出现中毒性巨结肠、肠梗阻及感染性休克,甚至死亡。C D是重症监护室(i n t e n s i v e c a r e u n i t,I C U)患 者 中 最 常 见 的 感 染 性 腹 泻 病 原菌1。研究数据显示,临床上9 5%1 0 0
10、%的PMC是由C D感染引起的2。PMC的发生与抗菌药物的级别及使用时长有关,同时也与患者的年龄、基础疾病、住院时间及是否使用免疫抑制剂等有关。1 伪膜性肠炎发病机制PMC通常是由C D在宿主消化系统分泌外毒素引起,分泌毒素可引起中性粒细胞浸润和肠道上皮组织损害3。毒素可通过与诱导肌动蛋白细丝降解的501巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2结肠细胞表面受体相互作用,导致细胞碎片坏死并脱落到结肠腔内4。毒素还可以诱导细胞因子释放,触发中性粒细胞浸润,由此产生的炎症渗出物即形成P
11、MC的伪膜5。F a d e n等6研 究 发 现,人 体 胆 汁 酸 的 代 谢 在PMC的发病过程中起到重要作用。初级胆汁酸中胆酸及其牛磺酸偶联衍生物能刺激C D的萌发,而鹅去氧胆酸可抑制C D萌发。这种动态平衡效应在消化道内形成了一种抑制C D菌体入侵的屏障。此外,抗生素治疗被认为是C D感染的高危因素,抗生素会改变粪便胆汁酸成分,增加体内初级胆汁酸,减少次级胆汁酸,从而促使C D发芽,最终引起PMC7。2 伪膜性肠炎诊断PMC有多种诊断方法,包括粪便培养、分子检测、酶联免疫吸附试验(e n z y m e-l i n k e d i mm u n o s o r-b e n t a s
12、 s a y s,E L I S A)及抗原检测。目前临床检测金标准是粪便培养和产毒分离鉴定。核酸扩增技术(n u c l e i c a c i d a m p l i f i c a t i o n t e s t s,NAAT s)具有较高的敏感性和特异性,是目前唯一具有独立检测产毒素C D的检测技术8。其检测时间短,能 够 及 时 诊 断PMC。但 因 其 检 测 成 本 较 高,NAAT s的应用相对受限。近年来,随着NAAT s在临床实践的逐渐开展,D u b b e r k e等9发现并非所有NAAT s阳性的患者毒素水平亦为阳性,NAAT s技术无法区分定居患者和感染患者,导致
13、该检测方法假阳性率高,故NAAT s阳性不能单独作为诊断的可靠指征。谷氨酸脱氢酶(g l u t a m a t e d e h y d r o g e n a s e,G DH)是所有PMC患者高水平表达的代谢酶,G DH检测可被用于分期诊断1 0。目前广泛运用E L I S A检测粪便标本中的G DH抗原。该方法的优点是性价比高、速度快且阴性预测值高;其缺点是特异性相对较低,导致粪便样本检测结果存在部分假阴性9。PMC患者发病率较低时,各项检测值真阳性率较低,故不能推荐任何一项单独检测诊断PMC。为优化PMC诊断,欧洲临床微生物学协会现行推荐三步和两步的诊断算法1 0。三步法:首先使用NA
14、AT或G DH试验进行初筛,然后将G DH阳性的样本进行毒素E L I S A试验,二者结果不一致时,采用产毒素培养(t o x i n c u l t u r e,T C)或NAAT确诊。两步法:即同步联合检测G DH和毒素E L I S A试验,二者结果不一致时使用T C或NAAT s确诊。临床上高度怀疑PMC时,除了用不同的粪便检测方法外,还能以消化道伪膜为检测对象。采用消化道内 镜 检 查 肠 道 有 无 伪 膜 生 长1 1,间 接 性 诊 断PMC。T e i x e i r a等1 2研究表明,大约2 5%的PMC患者可以根据影像学或内窥镜检查结果进行诊断。3 I C U伪膜性肠
15、炎患者的治疗PMC患者的治疗包括原发病的积极治疗、抗C D治疗以及其他对症支持治疗。即停止使用具有诱导发病效应的抗生素,早期足量给予抗C D感染药物,加强原发病和基本生命体征的对症支持治疗,以及做好感染防控,预防PMC在病区的传播扩散。此外,需要注意的是,在I C U内,必要的抗生素治疗是维持患者生命的重要手段,为治疗PMC而停用所有抗生素是不可取的。3.1 药物治疗3.1.1 轻、中度伪膜性肠炎PMC的抗C D感染治疗方案取决于病情的严重程度。根 据 美 国 传 染 病 学 会(I n f e c t i o u s D i s e a s e s S o c i e t y o f Am
16、e r i c a,I D S A)1 3,对于轻中度患者,建议采用万古霉素(1 2 5 m g,1次/天)或甲硝唑(5 0 0 m g,3次/天)治疗。由于I C U患者常合并中毒性巨结肠或肠梗阻,肠道蠕动功能障碍,此时优先选择静脉应用甲硝唑1 4,但若长期静脉使用此药物可出现药物相关性脑损伤1 5。因此,综合甲硝唑静脉应用的缺点及万古霉素治疗PMC的诸多获益,将甲硝唑作为二线治疗药物。轻中度PMC的治疗一般在3天左右起效,若无效则应考虑重度PMC或伴有其他致病因素,需在56天内调整治疗方案1 3。3.1.2 重度伪膜性肠炎当轻中度PMC患者在4 8小时内出现以下情况中的任 意 两 种,即 可 诊 断 为 重 度PMC:年 龄6 0岁,体温连续3天超过3 8.3,白蛋白1 5.01 09/L。另外,所有在内窥镜下发现伪膜或在I C U接受治疗的病例均被认为是重度PMC。根据I D S A指南,对于重度PMC患者,或I C U内PMC感染合并其他严重并发症者,给予万古霉素5 0 0 m g,q 6 h,同时联合甲硝唑5 0 0 m g(经胃管入,或者经F o l e y导管入),q 8
