1、第 卷 第 期安全 年 月 引用格式：刘贤鹏，胡向阳，郝乐超 基于 的有害气体中毒事故分析 安全，（）：作者简介：刘贤鹏（），男，新疆克拉玛依人，硕士，主要从事行为安全管理、职业健康管理方面的研究工作。：基于 的有害气体中毒事故分析刘贤鹏胡向阳郝乐超（中国矿业大学（北京）应急管理与安全工程学院，北京 ）【摘要】为有效防范有害气体中毒事件的发生，首先，基于瑞士奶酪模型（模型），构建包括 个一级指标、个二级指标的有害气体中毒事故致因指标体系；然后，采用层次分析法（）对事故致因因素指标进行权重分析，并对其重要度进行排序。结果表明：现场作业违章指挥（）、习惯性行为（）、人员培训不到位（）及规章制度不落
2、实或缺失（）等致因指标对事故的影响较大。针对影响较大的致因指标提出改进措施。【关键词】瑞士奶酪模型（模型）；层次分析法（）；中毒；事故案例中图分类号：文献标识码：文章编号：（）（，）：，（），（），（），（）：；（）；引言在危化品生产、运输、储存等过程中，工作人员都会不同程度地与有毒有害气体相接触 。有害气体大多具有毒害性和窒息性，对工作人员的身体健康与生命安全危害极大，所以一旦发生有害气体中毒事故，事故后果往往非常严重。因此，理清有害气体中毒事故的发生机制，明确事故发生的主要致因因素，可帮助企业有效预防此类事故的发生。年第 期案例分析?瑞士奶酪模型（模型）和层次分析法（，）在分析事故发生机制
3、、明确事故主要致因因素中发挥重要作用。李伟权等 基于 法对各项风险因素指标的权重进行计算并排序，从而构建叠加型风险事故风险因素评估模型，揭示各风险因素对叠加型风险事故发生可能性的相对重要性；王刚等 把熵权法和 进行融合，得出巷道启封中毒窒息事故的评价指标体系；田水承等 利用 模型，以一起典型煤矿事故为例，分别从组织因素、管理因素、不安全行为的直接前提、操作者的不安全行为和防御系统等 个方面进行事故致因分析；徐影等 将故障树分析法与 模型相结合，对施工作业高空坠落风险进行识别。模型可以定性分析导致事故发生的因素 ，但缺少定量分析的过程。而 法能够定量分析指标权重，但是在指标体系建立时缺少科学系统
4、的理论支撑。基于此，本文将 模型与 法融合，分析有害气体中毒事故的致因因素的重要度排序，并提出相应的改进措施。模型 模型是将 模型的风险漏洞理论和 法的多因素决策理论相结合，是一种定性与定量分析相结合的方法模型。模型能将一起事件的多种复杂致因因素进行归类整理，并对每个致因因素进行量化，最终根据各致因因素的权重来确定改进措施的优先级。模型的分析流程，如图 。（）事故致因因素识别与描述。运用 模型，将事故经过还原成防御措施不断被突破的过程。以系统观的视角分析事故，从组织因素、安全监督、不安全行为导因、不安全行为与应急处理失效等环节审视事故发生的全过程，识别出事故的主动故障和潜在条件。（）确定多因素
5、评估矩阵。利用 模型得出事故的致因因素，然后建立目标层、准则层和方案层。（）确定致因因素权重，制定措施。运用多因素评估矩阵和 法，得出各致因因素的权重，继而得出对事故发生有较大影响的致因因素，从而有针对性地制定措施。图 模型分析流程 事故致因分析 事故案例概况有害气体中毒事故多发生于石油、化工、制药和煤矿行业，在产品生产、运输、储存以及有限空间作业过程中时有发生，其中有限空间作业条件和影响因素更复杂，更容易引发事故 。据统计，年共发生 起有限空间较大事故，其中 起都发生在污水池等地 。因此，本文选取一起发生在污水池的有害气体中毒事故进行分析。年 月 日，位于海宁市某企业材料生产车间内，工人在对
6、地下废水收集池进行清理的过程中发生中毒窒息事故，造成 人死亡、人受伤，直接经济损失 万元 。事故经过，如图 。图 有害气体中毒事故发生过程 基于 模型的事故致因分析以上述有害气体中毒事故为例，应用 模型，依次从政府及相关部门监管不到位、生产组织管理混乱、不安全行为导因、不安全行为、应急处置失效等方面对其致因进行分析。政府及相关部门监管不到位政府及相关部门监管不到位可从违规审核验收、对安全隐患排查不力、日常监督检查不到位 案例分析 年第 期?个方面进行分析。该案例的监管不到位体现在以下 个方面。（）街道办事处对该公司厂区开展过安全检查，发现其存在插座设置不规范、厂房外挂电缆未穿管、消防栓箱被遮挡
7、等问题，且在事故发生时这些问题尚未复查验收；在安全检查过程中未发现该公司存在未对有限空间作业场所进行辨识并设置安全警示标志、未落实有限空间作业审批制度等重大事故隐患；安全风险防控和隐患排查治理等工作督促不力，未掌握该公司污水处理设施存在有限空间作业的安全风险、对企业负责人等开展安全教育培训不到位等问题。（）海宁市应急管理局在 年 月上旬组织部分企业现场观摩有限空间事故应急预案演练。因此前未排摸出涉事公司存在有限空间作业，所以未对该企业开展过关于有限空间作业的执法检查及培训学习。应急管理局落实安全监管责任不到位，指导督促属地政府、工贸企业开展有限空间作业安全管理工作不力。（）海宁市生态环境局对该
8、公司车间异味的信访件进行核查，要求企业做好废气收集处置，但未对该公司污水处理等环保设施开展安全隐患排查。因此，该局安全监管责任落实不到位，指导督促属地工贸企业开展有限空间安全作业不力。生产组织管理混乱生产组织管理混乱可从规章制度不完善或不落实、现场违章指挥、安全检查不到位 个方面进行分析。该案例中的生产组织管理混乱体现在如下 个方面。（）该公司未有效落实安全生产主体责任；安全风险管控和隐患排查治理不到位；有限空间作业安全管理制度形同虚设；未制定清淤作业安全操作规程；未落实有限空间作业有关安全规定；安全生产教育培训、应急预案等安全保障严重缺失。（）该公司未对污水池等有限空间进行风险辨识。自公司成
9、立以来，未对地下废水收集池等有限空间作业场所存在的中毒、淹溺等危险有害因素进行辨识。（）事发前，杨某既没有要求工人佩戴防护装备，也没有检测作业环境，违章指挥工人进行清淤作业。不安全行为导因不安全行为导因可从工作环境不良、人员培训不到位、信息沟通不到位 方面进行分析。该案例中的不安全行为导因体现在如下 个方面。（）该公司在日常安全教育培训中未针对有限空间作业开展安全培训。事发时，现场人员都不具备有限空间事故应急技能；公司的主要负责人、安管员、车间主任及一线作业人员均不了解 有限空间作业安全管理制度；工作人员既不了解有限空间安全知识，也不了解地下废水收集池的安全风险。（）该公司地下废水收集池北侧人
10、孔处的 气体浓度为 ，超出职业接触限值标准要求；该地下废水收集池内污泥中含有 的铬，属于危险废物；该公司没有为工作人员提供气体浓度检测仪、安全绳、强制通风设备等有限空间作业检测和应急救援装备器材。（）有限空间作业前未对作业人员进行安全交底，作业人员对现场作业环境及危险程度的了解不充分，信息沟通不到位，从而为之后发生不安全行为埋下了伏笔。不安全行为不安全行为是导致事故的直接原因。不安全行为包括习惯性行为、故意性行为、失误性行为。（）清淤作业人员未充分评估废水池危险，未佩戴呼吸器就贸然下井。这体现员工在感知、决策和技能上的欠缺及故意违章行为。（）指挥人员在明知没有落实清淤作业安全操作规程的情况下依
11、然指挥作业人员实施清淤作业，并且之前的清淤作业也没有申请过有限空间作业许可证，违章作业已成习惯性违章。（）事发后，附近作业人员展开了营救行动，在营救过程中出现了失误，误判了事故情况，从而进行了错误的救援行动，最终导致救援人员相继中毒晕倒，扩大了事故损失。应急处置失效事发后，高效的应急处置能够最大限度地减少事故的损失。应急处置失效主要体现在应急信息沟通不到位、应急指挥不当、应急处置滞后 个方面。年第 期案例分析?（）第一个到达地下废水收集池的作业人员晕倒后，其他人员没有意识到危险，在没有任何防护措施的情况下下池进行救援，以致相继中毒晕倒。（）未启动有限空间作业应急救援程序，以致于作业人员在救援时
12、没有合理程序可以依循，从而很难做出清醒判断，导致事故后果进一步扩大。基于 法的定量分析利用 模型得到事故致因指标体系，引入 法进行定量分析，对各指标的权重及指标的重要性进行排序。首先，邀请 位安全管理、职业安全领域的专家，利用 标度法对指标进行对比打分，构建出判断矩阵；然后，利用算术平均法归一化处理并计算出各指标的权重，计算结果，见表 。表 指标权重及排行 一级指标权重 二级指标权重 总权重 权重排序政府 及 相 关 部 门 监 管 不足 对安全隐患排查不力 日常监督检查不到位 违规审核验收 生产组织管理缺失 安全检查不到位 现场作业违章指挥 规章制度不落实或缺失 不安全行为导因 工作环境不良
13、 人员培训不到位 信息沟通不到位 不安全行为 习惯性行为 失误性行为 故意性行为 应急处理失效 沟通不到位 应急指挥不当 应急处置滞后 事故主要致因因素及对策分析从表 中可知，准则层中，对事故发生影响最大的因素是生产组织管理缺失（），其次是不安全行为（）、不安全行为导因（）、政府及相关 部 门 监 管 不 足（）与 应 急 处 理 失 效（）；方案层中，对事故发生影响较大的因素有现场作业违章指挥（）、习惯性行为（）、人员培训不到位（）及规章制度不落实或缺失（）。针对事故致因因素对事故发生的影响大小，提出如下几条改进措施。（）企业要制定并严格落实有限空间作业审批程序。进入有限空间必须提前申办 受
14、限空间作业许可证；一处有限空间、同一作业内容办理一张 作业证，当有限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理 作业证；作业证 一式三联，一、二联分别由作业负责人、监护人持有，第三联由有限空间所在单位存查。有了完善的作业规章制度，才能从根本上遏制违章作业、违章指挥的发生。（）应在有限空间作业开始前和作业过程中做好作业环境评估及监测。作业前，应对作业环境进行检测评估并制定完善的安全作业方案，并将作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。在作业前 、作业过程中断作业 后或在有限空间作业连续工作超过 时应重新对作业环境进行检测。当检测结果超出职业接触限案例分析 年第 期?值，作业人员应
15、立即停止作业并离开作业场所，等作业环境符合要求时才能重新开始作业。（）企业应加强针对有限空间作业的培训。培训内容包括：有限空间作业危险有害因素辨识；作业负责人、作业人员、监护人员和审批人员各自的职责；有限空间作业票制度及操作规程；个体防护用品的正确使用；氧气、有毒气体、可燃气体检测仪的使用；应急救援方法和应急救援器材的使用。让习惯性行为成为有益的行为，在平常作业中或者紧急情况时才能更好地进行决策和行动。（）营造浓厚的安全氛围，重视安全文化建设 。安全生产长效机制的建立和运行有赖于各主体在观念上的认同，企业加强安全氛围引领、构建安全文化体系并且提高全员安全意识，重视安全文化发展 。政府要发挥表率
16、作用，引领企业发展安全文化；要认真履行职责，严格的审批、验收及检查。结论（）基于 模型对事故案例分析可知，有害气体中毒事故发生原因主要包括以下 个因素：政府及相关部门监管不足、生产组织管理缺失、不安全行为导因、不安全行为和应急处理失效。（）将 模型与 法相结合，用 模型提出 法需要的目标层、准则层及方案层，再利用 法进行权重计算，得出现场作业违章指挥是影响有害气体事故发生的最大因素。（）根据 的权重计算得出预防有害气体中毒事故的优先级，针对权重高的指标，提出有限空间作业申请审批程序、作业环境评估与监测、人员培训、作业装备和安全氛围引领等方面的改进措施，降低同类事故再发生的可能性。参考文献 王若菌，蒋军成，李慧 化工过程中毒事故风险的模糊综合评估 中国安全科学学报，（）：李伟权，聂喻薇 基于 法的叠加型风险事故风险因素评估模型研究 年 起重特大生产安全事故的案例分析 广州大学学报（社会科学版），（）：王刚，商荦真，刘学麟，等 采用 熵权法的巷道启封中毒窒息致因研究 中国安全科学学报，（）：田水承，徐磊，陈婷 基于 模型的煤矿事故致因分析 矿业安全与环保，（）：徐影，杨高升，夏柠萍，等 基
