1、军事医学连续性肾脏替代治疗在严重多发战创伤救治卫勤保障中的应用展望赵志明,邢鲁艳,王华阳陆军第 948 医院创伤神经外科,新疆 乌苏 833000 【通信作者】邢鲁艳,E-mail:hmak01 【摘要】随着科技的发展,现代武器的种类变多,未来战争作战的伤类伤情将愈发复杂,多发伤将是未来战争的常见伤情,这将大大增加战伤救治的难度。随着急诊重症医学的发展,连续性肾脏替代治疗(con-tinuous renal replacement therapy,CRRT)已在各类多发伤急危重症的救治中得到广泛应用。本文分析了CRRT 技术应用于野战医疗队及后方医院严重多发伤患者救治卫勤保障中的前景,以及可能
2、存在的问题,并给出了相应对策,旨在提高我军面对未来战争时的卫勤保障能力。【关键词】多发伤;连续性肾脏替代治疗;重症;卫勤保障【中图分类号】R 641 【文献标识码】A 【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2023.06.003Application prospect of continuous renal replacement therapy in medical support for the war-wounded with multiple traumaZhao Zhiming,Xing Luyan,Wang HuayangDepartment of Ortho
3、pedics&Neurosurgery,the 948th Hospital of Chinese Peoples Liberation Army,Wusu,Xinjiang 833000,China【Abstract】With the development of science and technology,the modern weapon types are increasing and the resulted wounds will be diverse and more complicated in future wars.Multiple injuries will be mo
4、re and more com-mon,which greatly increase the treatment challenge.Continuous renal replacement therapy(CRRT),with the devel-opment of emergency critical care medicine,has been widely used to rescue multiple injury patients.This paper ana-lyzes the application prospect of CRRT in the medical support
5、 for the wounded with multiple war injuries by field med-ical teams and rear hospitals.The possible problems in applying CRRT in medical support service are posed,and the corresponding countermeasures are given,aiming to improve the medical support ability of our army in future wars.【Key words】Multi
6、ple trauma;Continuous renal replacement therapy;Critical care;Medical support 随着科技的发展,现代武器的种类变多,且打击精度、杀伤威力以及覆盖面积均得到提升,进而未来战争作战的伤类伤情将愈发复杂,多发伤将是未来战争的常见伤情,这将大大增加战伤救治的难度1。据统计,87.0%战创伤死亡患者出现在早期救治及转运过程中,如果在早期救治及转运过程中尽早采用专科治疗,则可延长其中 24.3%伤员的生存时间,为重症伤员提供宝贵的抢救时间2。面对未来信息化战争的新形态、重症伤员增多、伤情更加复杂的变化,未来战伤救治的重点将会集中在
7、战术环境下的重症伤员救治和后送途中的持续监护与治疗2。严重多发伤为多处组织损伤,伤情较严重、范围大、出血多,易发生多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)甚至休克,预后往往较差,特别是伤死率极高3-4。随着急诊重症医学在危重症患者救治方面的救治能力不断提升,连续性肾脏替代治疗(continuous renal re-placement therapy,CRRT)作为一项成熟的技术已经在各类多发伤急危重症患者的救治中得到广泛应用5-6。虽然近年来有关 CRRT 的研究及报道较多,但将 CRRT 应用于未来卫勤保障中重症患者的救治方面
8、,目前世界上尚未有较多相关报道,现就CRRT 技术应用于未来战争卫勤保障的相关问题探讨如下。1未来战争卫勤保障对重症救治中 CRRT 的应用需求更高未来战争中面对全领域、全时域的陆、海、空、天多军兵种联合作战,战创伤患者的伤情、伤类和伤势将更加复杂严重,面临的战创伤患者救治卫勤保障难度将超过以往的常规战争7。未来高科技武器314创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 6 期 J Trauma Surg,2023,Vol.25,No.6致伤特点为重伤员多、多发伤多、烧冲复合伤多,并且严重多发伤患者还易继发全身炎症反应致预后差,甚至死亡。现在重症医学的发展将在严重创伤救治的卫勤保障中扮演关键角色
9、。随着生命科学的进步,大型医院中的 ICU 配备了先进的医疗救治设备,并由熟练掌握生命支持技术的专业医护人员承担重症救治任务,从而能保证对重症患者进行 24h连续密切生命体征监测及进行高质量的多脏器功能支持8-9。面对严重多发伤伤员极易出现的 MODS,ICU 团队可通过采用 CRRT、体外膜肺氧合技术(ex-tracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、主动脉球囊阻断技术(resuscitative endovascular balloon oc-clusion of the aorta,REBOA)等先进救治技术,为严重创伤伤员争取救治时间,挽救患者生命1
10、0-11。经过近 30 年的临床实践,CRRT 在严重创伤患者救治成功中的关键作用得到证明12。2005 年美国就将CRRT 技术积极地应用于伊拉克和阿富汗战场上遭受严重战伤的患者,并极大地提高了战伤重症患者的存活率13。但是,CRRT 在我军野战医疗队及后方医院中的应用目前还鲜见报道。仅有 2013 年李海斌等14将野战机动式血液净化系统应用于高原环境下急性肾衰竭犬治疗的实验研究,初步证明了将 CRRT 应用于特殊环境下卫勤保障的可行性。但如何将医院中成熟的 CRRT 技术应用于未来战场环境中严重战创伤患者的救治,还有待进一步研究。1.1 CRRT 理念 最早于 1930 年,美国 John
11、s Hop-kins 医学院 John 及其同事用火棉制成管状透析器,对实验兔进行了 2h 的血液透析,开创了血液透析技术。1960 年,美国学者 Scrihner 等首先提出来连续血液净化治疗的概念,即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法16。1977 年德国学者 Kramer 等开始利用连续性动静脉血液滤过(continuous arteriovenous haemofiltration,CAVH)技 术 抢 救 肾 功 能 衰 竭 患者15。1979 年,Bamauer-Bichoff 用连续性静脉-静脉血液滤过 CVVH 治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰竭患者16。1995 年
12、第一届国际CRRT 会议在美国举行,确定了 CRRT 定义:每天连续 24h 或接近 24h 的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能17。经过近 30 的快速发展,CRRT 已扩展为多器官支持疗法,目前已被广泛应用于急性肾损伤、全身炎症反应综合征(sys-temic inflammatory response syndrome,SIRS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物和毒物中毒、重症创伤等疾病18-19。1.2 CRRT 治疗在未来战争重症治疗中将大有可为 在未来战争中随着燃烧空气炸弹、电磁脉冲武器、激光武器、新型核化生武器、战争机器人
13、等现代化高新技术武器的使用,使得未来战争的战创伤呈现伤情复杂、并发症增多、复合伤增多、重伤伤员多、病死率高的特点,战创伤患者的救治难度明显增大。而这些严重多发伤患者受伤后由于炎性介质的失控性高释放,常常激发 SIRS-MODS-多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)病理生理反应链,导致战创伤重症患者病死率增高20。此时由于机体多器官功能衰竭,炎症因子清除效率降低,全是内环境的病理生理紊乱度大,常规的治疗手段难以起效。及早采用 CRRT 治疗可有效清除患者体内大量的炎症因子,抑制机体炎症反应,阻断 SIRS 的进一步恶化,稳定集体内环境,避免患者 MODS 的发生
14、,为后续治疗争取时间,创造条件21-22。1.3 CRRT 在未来卫勤保障中救治重症患者的优势 面对危重症患者在强化医疗的同时积极实施CRRT 治疗,有利于净化血液,稳定内环境,改善循环,改善肝肾功能,通过有效清除各种炎症介质和内毒素,阻断 SIRS,从而避免 MODS 的发生,提高重症患者的存活率23-24。随着 CRRT 技术的逐渐成熟,CRRT 方便快捷、稳定、高效的优势逐渐完善,使得CRRT 在战场上重症伤员救治中的应用成为可能。严重多发伤的患者大多循环不稳定,依赖呼吸机支持,并且合并机体多部位骨折,战场环境也不宜搬动,CRRT 可床边操作,为战创伤患者争取抢救时间25。同时,CRRT
15、 对血流动力学的要求和影响较小,即使严重多发伤的患者存在血流动力学不稳的情况,也可对患者缓慢持续进行 CRRT 治疗,并且根据生命体征监测结果适时调节,最大程度维持机体生理状态26。在未来战场环境对重症患者救治过程中,进行限制性液体复苏,加上 CRRT 治疗,则可通过超滤清除机体多余水分,减轻大量补液造成的肺水肿,改善肺泡-毛细血管气体交换27;同时通过及时 CRRT 治疗清除重症患者体内的尿毒症毒素、感染坏死毒素和某些炎性介质,控制 SIRS,调节机体免疫并重建免疫内稳态,给患者后续治疗工作的开展赢取时间,挽救患者生命6。2 CRRT 在未来战争中应用的主要领域和具体表现利用 CRRT 进行
16、医疗重症救治已成为目前大型医院急诊科及重症医学科普遍采用的治疗手段之一20,技术成熟的 CRRT 技术在未来战争的重症患414创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 6 期 J Trauma Surg,2023,Vol.25,No.6者救治卫勤保障中有着广阔的应用前景。2.1 应用于非战争军事行动的卫勤保障当今世界正经历百年未有之大变局,我国的综合国力、国际影响力、抵御风险能力明显增强。目前我国仍处于发展的重要战略机遇期,同时面临多元复杂的安全威胁和挑战,在加强战备训练的大背景下,我军在各个地域的非战争军事行动也相应增多。随之而来的是我军面临的卫勤保障环境也越来越复杂,从高原寒区、到沙漠戈壁、到热带雨林,再到高山海岛,未来我军面对的非战争军事行动的卫勤保障任务将越来越重。伴随着创伤救治体系不断完善、野战医疗队的建设、战现场救治技术理念和技术的更新,在“黄金 1 小时、白金 10 分钟”理念指导下,依照高级创伤生命支持原则,采用战现场自救互救、损害控制手术、限制性液体复苏、及时转运等新技术理念,严重战创伤患者的救治效率得到明显提高7,28。但面对并发症多且出现明显 SIRS 及 MOD
