1、动物医学进展，（）：兽医临床犬左向右动脉导管分流并发严重左心衰的病例报告收稿日期：基金项目：国家自然科学基金项目（）；河南省科技攻关项目（）；华农（肇庆）生物产业技术研究院有限公司横向合作课题（）作者简介：李德印（），男，河南郑州人，副教授，本科，主要从事教学和动物疫病诊疗工作。通讯作者李德印，王志刚，杨鹏艳，张爱国，任晓丽，柴春霞，张爱霞（河南牧业经济学院动物医药学院，河南郑州 ；郑州康旭宠物医院，河南郑州 ；华农（肇庆）生物产业技术研究院有限公司，广东肇庆 ）摘要：只月龄的边境牧羊犬，发育迟缓，运动不耐受，近期因食欲下降、频繁发生晕厥转至我院就诊。通过病史调查、一般临床检查、实验室检查和影
2、像学检查，患犬确诊为左向右动脉导管分流并发严重左心衰，并伴有肺水肿和疑似肺动脉高压。采取在围手术期持续静脉滴注呋塞米配合口服生理盐水或林格氏液，并择期实施分流导管结扎术的治疗方案。至术后 时，患犬恢复良好。诊疗结果表明，该治疗方案可减少术后电解质紊乱等不良反应的发生，对犬 合并左心衰的治疗有效可行。关键词：动脉导管分流；围手术期；左心衰；静脉滴注；呋塞米中图分类号：文献标识码：文章编号：（）动脉导管分流（，）是犬常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病的 ，对其治疗主要是通过手术结扎分流导管。对单纯性左向右 施行手术结扎成功率在 。当左向右 并发严重左心衰时手术结扎需谨慎，如并发肺动脉高压（，）
3、时 手 术 结 扎 则 为 禁忌。目前国内尚未见犬 并发严重左心衰的病例报道。笔者对例左向右 并发严重左心衰并疑似伴有 的患犬进行诊治，并取得良好治疗效果。现将病例诊疗过程报告如下，旨为临床兽医治疗 疾病提供参考。基本情况月龄边境牧羊犬，雌性，体重，年月 日就诊。主诉：该犬为自家犬繁育，月龄之前无明显异常，之后逐渐出现运动不耐受，食欲下降，发育迟缓。就诊前突发晕厥，送当地宠物医院抢救，线片显示心脏体积明显增大，（参考范围）（图）。采取紧急吸氧，注射呋塞米和匹莫本丹后症状缓解。第天又出现晕厥，转诊至郑州康旭宠物医院。入院时患犬处于休克状态，呼吸困难，眼睑反射微弱。急救措施：吸氧，静脉注射匹莫本丹
4、、呋塞米 ，接着按 （）的速度持续静脉泵注呋塞米。后患犬休克症状逐渐缓解。正位（背腹位）；侧位（右侧位）（）；（）图转院前患犬胸部线片 诊断一般检查体况偏瘦（），体型小于正常犬，体温，呼吸 次 ，齿龈黏膜发绀，；触诊左胸心基部前区可感知有连续而强烈的颤动，且胸壁颤动与心跳同时开始；听诊颤动最强处有连续性心杂音，杂音级别、级，肺部有明显湿啰音。DOI:10.16437/ki.1007-5038.2023.06.016实验室检查症状缓解后检查血常规、血液生化及血气电解质。血常规检查结果：红细胞 （参考值 ）；血红蛋白 （参考值 ）；红细胞比容（参考值 ）；网织红细胞 （参考值 ）；其他指标在正常范
5、围。血常规检查结果显示患犬存在轻度再生性贫血。血清生化检查结果：碱性磷酸酶 （参考值 ）；尿 素 氮 （参 考 值 ）；肌 酸 激 酶 （参 考 值 ）；肌酐 （参考值 ）；其他指标无异常。根据肌酸激酶升高、肌酐下降推测患犬心肌有损伤。血气电解质检查结果显示，患犬存在严重的呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒（表）。表静脉血气电解质检查结果 项目 检测值 参考范围 单位 二氧化碳分压 氧分压 碳 酸 氢 根 含 量 钠离子 钾离子 氯离子 钙离子 乳酸 注：表示检查结果高于参考值；表示检查结果低于参考值。：；超声检查住院第、天进行心脏超声检查时患犬均出现昏厥，因此心脏超声检查于住院周才进行。心脏超声检
6、查显示，主肺动脉有明显湍流信号（图箭头所示）；（参考值），肺动脉扩张，肺动脉瓣明显呈“圆顶凸起”（图箭头所示）；（参考值），左心房扩张（图）；（参考值 ），（参考值 ）。心脏超声结果提示，左向右 ；疑似肺动脉高压征；左心衰。据文献报道肺动脉扩张、肺动脉瓣呈现明显“圆顶凸起”对 的诊断有 的敏感性。由于当时动物病情不稳定，为防止医疗意外未检测三尖瓣反流速度，未获得肺动脉压的量化值。腹部 超扫查提示，腹腔有少量腹水。诊断结果根据发病史、临床症状、基本临床检查、实验室检查及影像学检查结果，诊断为患犬患有左向右动脉导管分流并发严重左心衰，伴有肺水肿并疑似肺动脉高压。图主肺动脉的湍流信号 图肺动脉扩张及
7、肺动脉瓣的“圆顶凸起”图左心房明显扩张 治疗术前保守治疗治疗原则：控制左心衰、肺水肿及肺动脉高压，动物医学进展 年第 卷第期（总第 期）调 节 电 解 质 平 衡，增 强 体 质。用 呋 塞 米 按 （）的 速 度（生 理 盐 水 加 入 的呋塞米，）持续静脉滴注；口服匹莫 本丹（次，次）、贝 那 普 利（次，次）、氨茶碱（次，次）、生理盐水（次，次）；饲喂心脏病处方粮（自由采食）。治疗至第天患犬精神食欲恢复，肺部湿啰音明显减轻，第天开始口服呋塞米（次，次），其他药物剂量及投喂次数不变。经过周的保守治疗和护理患犬整体状况好转，宠物主人同意尝试手术治疗。术前检查血气电解质检查结果显示呼吸性酸中毒
8、、代谢性碱中毒及电解质紊乱较入院时明显改善（表）。体重增加至，根据 （）体 况 评 定 标 准，评 估 为级 体况。表术前静脉血气电解质检查结果 项目 检测值 参考范围 单位 二氧化碳分压 氧分压 碳 酸 氢 根 含 量 钠离子 钾离子 氯离子 钙离子 乳酸 注：表示检查结果高于参考值；表示检查结果低于参考值。：；手术过程术前准备左侧胸壁大面积剃毛，以丙泊酚按 静脉推注诱导麻醉，气管插管后以 的七氟烷维持麻醉，常规镇静、镇疼；患犬右侧卧保定，连接心电、体温、血压、血氧饱和度及呼末二氧化碳（）等监护设备，呼吸机正压换气。手术经过术部常规消毒，无菌创巾隔离。于左侧第肋间切开皮肤，切口长度以能切开整
9、个肋间为度，分离皮下筋膜及胸腹锯肌，切开肋间肌、胸膜，打开胸腔。插入肋骨开张器，用湿润纱布把肺叶向尾侧隔离，显露心脏基部；在肺动脉、主动脉之间寻找迷走神经，用眼科剪剪开迷走神经下缘纤维膜，分离迷走神经并用软塑料管向上牵引，暴露主动脉和肺动脉；在肺动脉和主动脉弓间隙的动脉导管位置观察到直径 左右且局部有震颤的连接血管，即分流的动脉导管；用蚊式止血钳、直角止血钳钝性分离动脉导管与周围组织，使其完全游离并暴露；在直角止血钳引导下将两条 号丝线绕过动脉导管，缓慢拉紧打结实施双重结扎（图）。结扎完成后 值骤然上升至 ，增加氧流量及降低麻醉药量后逐渐下降，心率减慢，收缩压上升，舒张压、平均压明显升高，但动
10、脉导管位置的局部“震颤”迅速消失，这些变化与文献报道的基本一致。去除隔离纱布使肺叶恢复原位，放置胸腔引流管，常规闭合胸腔。图手术中结扎动脉导管 术后管理术后特护期管理术后 左右患犬麻醉苏醒，但出现阵发性烦躁不安现象，呼吸困难，结膜颜色发绀，饮欲强烈；收缩压至 ，肺部大范围湿啰音，但心区持续性心杂音消失。增加吸氧流量，静脉推注呋塞米 ，接着以 （）的速度持续静脉滴注。患犬排尿数次，后烦躁不安症状逐渐消失，时自愿采食约 犬粮和 生理盐水。持续供氧后改为间断性吸氧。术后用药持续静脉滴注呋塞米 （），之后口服（次，次）；肌肉注射 的 阿 米 卡 星 注 射 液（次，次）天；口服匹莫本丹（次，次），贝那
11、普利（次，次）；饲喂心脏病处方粮（次逐渐过渡到次）。为防止呋塞米引起机体脱水和电解质紊乱，术后前让患犬饮用生理盐水或林格氏液（），以后自由饮用自来水，在术前、术后的治疗过程中除静脉滴注呋李德印等：犬左向右动脉导管分流并发严重左心衰的病例报告塞米外其他液体疗法没有使用。转归术后 之内临床观察术后当天患犬血压升高，肺部出现明显湿啰音，但术后已有食欲；第天精神、食欲有好转，但肺部湿啰音仍明显；第天精神、食欲恢复至术前水平，肺部湿啰音明显减轻，但心区听诊有缩期二尖瓣杂音；第天精神食欲良好，体重；第 天运动不耐受症状基本消失，所有口服药物减至每日次；第、天停药观察，第 天出院，出院时体重。出院后多次电话
12、回访，患犬状态良好。术后 复查结果体况明显改善，体重增至 ，体况评分 。听诊心区持续性的心杂音消失，二尖瓣缩期杂音、级，肺呼吸音正常。心脏超声检查显示，肺动脉未见湍流信号，肺动脉瓣“圆顶凸起”消失（图箭头指示），二尖瓣返流 速 度 ，（参 考 值 ），（参考值 ），心脏超声结果提示，左心房扩张程度减轻，“征象”消失（图）；左心收缩功能改善。腹部超扫查显示腹水消失。胸腔 线检查显示心脏体积明显缩小但仍大于正常（），形态结构较术前明显改善（图）。据文献报道 关闭后心脏及心肌的反向重构需要较长的时间过程，但最终不能完全恢复到正常。箭头肺动脉瓣“圆顶凸起”消失 图术后 左心房内径和主动脉内径 讨论对
13、治疗目前公认的方法是外科结扎和介入法线圈栓塞，等对 只单纯性 患犬的手术治疗结果进行回顾性分析，结果表明，两种 正位（腹背位）；侧位（右侧位）（）；（）图术后 胸部线片 方法的安全性相似，外科结扎的早期成功率大于介入法。鉴于目前国内宠物医院的条件，外科结扎仍是 治疗的主要方法。对单纯性 ，手术后进行常规护理一般预后良好。对有严重并发症的 ，治疗成败的关键因素是围手术期对心力衰竭、肺水肿、肺动脉高压及术后高血压的管控。呋塞米是一种短效袢利尿剂，经肾小管分泌作用于靶部位，剂量与反应曲线呈形，心衰时曲线向右下移位，利尿阈值升高，利尿作用减弱，需增加利尿剂浓度达到阈值才能发挥利尿作用。赵永江 的临床研
14、究指出，用大剂量呋塞米联合多巴胺持续静脉泵入控制心力衰竭的方法优于注射及口服，持续大剂量呋塞米静脉泵入避免了作用时间短的弊端，可达到稳定的高浓度药物水平，也可防止钠潴留反射性增强。牟信兵等 报道，呋塞米能明显改善高原肺水肿患者的临床症状并具有显著降低 的作用（）。李锦春等 报道，呋塞米能显著减轻肉鸡肺高压下的肺血管重构（）。左向右 在手术阻断分流后，由于体循环血容量增加和内脏血液重新分配，术后 内极易引发高血压反应，因此术后输液量不宜过多、过快 。为控制患犬的左心衰、肺水肿、“肺动脉高压”及术后高血压，笔者通过在围手术期使用匹莫本丹、贝那普利的基础上先后持续静脉滴注呋塞米并让患犬饮用生理盐水或
15、林格氏液并限制其他液体输入的管理方法，并择期实施动脉导管结扎术，治疗效果良好。治疗结果表明，此治疗方案对犬 合并左心衰的治疗是可行的。然而，呋塞米能否控制犬 继发的 及减轻 引起的肺动脉器质性病变尚需进一步研究或更多的临床病例验证。参考文献：，动物医学进展 年第 卷第期（总第 期），（）：，小动物心脏病学徐安辉，译北京：中国农业出版社，：，小动物内科学 夏兆飞，张海彬，袁占奎，译北京：中国农业大学出版社，：，：，：，小动物外科学 王咸棋，王逸葶，王诗纯，译台北：爱思唯尔出版社，：，：，：朱庆秋，陈寿才，杜晓鹏，等一例工作犬动脉导管未闭的诊治 黑龙江畜牧兽医，（）：，（）：，：（），（）：，（）
16、，（）：杨婧，光雪峰动脉导管未闭并肺动脉高压患者封堵前后相关指标的临床研究 昆明医科大学学报，（）：赵永江大剂量速尿联合多巴胺持续静脉泵入治疗伴有利尿剂抵抗心力衰竭 医药论坛杂志，（）：牟信兵，高钰琪，刘福玉 速尿、卡托普利治疗高原肺水肿患者的临床研究西南国防医学，（）：李锦春，谭勋，潘家强，等 添加呋喃苯胺酸对低温诱导肉鸡肺动脉高压综合征的发病率及肺血管重构的影响南京农业大学学报，（）：周红梅动脉导管未闭术后心率、血压变化的临床分析实用心脑血管病杂志，（）：董彦玲 动脉导管未闭并肺动脉高压围手术期护理 中国实用医药，（）：，（.，；.，；.（）.，）：，：；李德印等：犬左向右动脉导管分流并发严重左心衰的病例报告
