1、D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.2 0 9 6-6 1 1 3.2 0 2 3.0 2.0 0 5引用格式:钟 宇,查宁晖,龚 园.妊娠合并头臂干型大动脉炎患者行全身麻醉下人工流产术1例J.巴楚医学,2 0 2 3,6(2):1 4-1 6.基金项目:白求恩公益基金会项目(N o:B C F-R F-WS Q Z T Z J-2 0 2 0 1 1-0 4 4)作者简介:钟 宇,男,硕士,主治医师,研究方向为围术期脑保护。E-m a i l:z h o n g y u 9 4 61 6 3.c o m通信作者:龚 园,男,博士,主任医师,研究方向为肌肉松弛药的药理作用研
2、究与临床转化。E-m a i l:g y-y c 1 6 3.c o m妊娠合并头臂干型大动脉炎患者行全身麻醉下人工流产术1例-钟 宇 查宁晖 龚 园(三峡大学 第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 麻醉科,湖北 宜昌 4 4 3 0 0 3)摘要:头臂干型大动脉炎是一种罕见的累及主动脉及其分支的慢性肉芽肿性血管炎,患者病情进行性加重,可引起头部供血血管狭窄或闭塞,导致脑供血不足,严重威胁妊娠妇女的生命安全。本文报道1例重型头臂干型大动脉炎早期妊娠患者在全身麻醉下行人工流产术,以期为这类患者的麻醉提供临床经验。关键词:头臂干型大动脉炎;妊娠;人工流产中图分类号:R 5 4 3.1 文献标志码:A
3、 文章编号:2 0 9 6-6 1 1 3(2 0 2 3)0 2-0 0 1 4-0 3中文医学主题词(CM e S H):D 0 0 1 0 2 5A r t i f i c i a l A b o r t i o n u n d e r G e n e r a l A n e s t h e s i a i n P r e g n a n c y C o m p l i c a t e d w i t h B r a c h i o c e p h a l i c T a k a y a s u A r t e r i t i s:a C a s e R e p o r tZ h o n
4、 g Y u Z h a N i n g h u i G o n g Y u a n(D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y,Y i c h a n g C e n t r a l P e o p l e s H o s p i t a l,T h e F i r s t C o l l e g e o f C l i n i c a l M e d i c a l S c i e n c e,C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y&I n s t i t u t e
5、 o f A n e s t h e s i a a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e,C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y,Y i c h a n g 4 4 3 0 0 3,C h i n a)A b s t r a c t B r a c h i o c e p h a l i c a r t e r i t i s i s a r a r e c h r o n i c g r a n u l o m a t o u s v a s c u l i t i s i n
6、 v o l v i n g t h e a o r t a a n d i t s b r a n c h e s.T h e p r o g r e s s i v e a g g r a v a t i o n o f t h e d i s e a s e c a n c a u s e s t e n o s i s o r o c c l u s i o n o f b l o o d v e s s e l s s u p p l y i n g t o t h e h e a d,r e s u l t i n g i n i n a d e q u a t e b l o o
7、 d s u p p l y t o t h e b r a i n,w h i c h s e r i o u s l y t h r e a t e n s t h e l i f e o f p r e g n a n t w o m e n.T h i s p a p e r r e p o r t s a c a s e o f e a r l y p r e g n a n c y w i t h s e v e r e b r a c h i o c e p h a l i c a r t e r i t i w h o h a d a n a b o r t i o n u n
8、 d e r g e n e r a l a n e s t h e s i a,i n o r d e r t o p r o v i d e c l i n i c a l e x p e r i e n c e f o r a n e s t h e s i a i n t h i s k i n d o f p a t i e n t s.K e y w o r d s b r a c h i o c e p h a l i c a r t e r i t i s;p r e g n a n c y;a r t i f i c i a l a b o r t i o n 大动脉炎是一种
9、罕见的慢性肉芽肿性血管炎,可导致 血 管 狭 窄 或 闭 塞,多 发 于4 0岁 以 上 亚 洲 女性1-4。美国风湿病学会制定的大动脉炎分型标准如下5-6:型,病变主要累及主动脉及其分支,即头臂干型;型,胸腹主动脉型;型,广泛型,累及范围包括以上两种类型;型,累及肺动脉。现报道1例早期妊娠合并头臂干型大动脉炎患者在全麻下实施人工流产术的病例。1 病例资料(扫码观看视频,D 0 0 1 0 2 5-1)患者,女,3 5岁,因“宫内孕7周,妊娠合并大动脉炎(头臂干型)”入院。患者于5年前反复出现头41巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U
10、 R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2昏,活动后加重,伴乏力,4年前出现眼花,严重时出现双侧视力减退、视野缺损,在我院诊断为“大动脉炎(头臂干型)”。曾多次给予强的松、环磷酰胺、白芍总苷、拜阿司匹林等药物治疗,但患者依从性较差,未规范化治疗。现患者日常体力活动稍受限,心功能级,头后仰或剧烈运动后感头昏,休息后可缓解。本次入院后查C反应蛋白(c-r e a c t i v e p r o t e i n,C R P)1 5.7 9 m g/L,血沉4 9 mm/h,考虑大动脉炎活动期,给予规范治疗(强的松、环磷酰胺、白芍总苷、拜阿司匹林)后C R P、血沉均降至正常水平。入
11、院查体:测得右上肢动脉压为9 0/6 8 mmH g,左上肢血压未测出,左侧颈动脉搏动未触及,右侧颈动脉、双侧桡动脉搏动减弱,双侧颈静脉未见充盈,心前区及肩背部未闻及明显杂音,双侧足背动脉搏动正常,四肢肌力及肌张力正常。相关检查如血常规、肝肾功能、血生化等未见明显异常。双侧颈动脉及椎动脉彩超示(图1):右侧颈总动脉狭窄(节段性;远段9 0%9 9%);左侧颈总动脉闭塞(全程);双侧颈外动脉向颈内动脉供血;右侧椎动脉狭窄(V 1段开口处:7 0%9 9%);左侧椎动脉闭塞(V 1段),左侧椎动脉全程细(生理性);右侧锁骨下动脉闭塞(中远段),左侧锁骨下动脉闭塞(全程)。双侧上肢动脉彩超示:右侧锁
12、骨下动脉闭塞(中远段),左侧锁骨下动脉闭塞(全程)。眼底检查提示:视网膜周边可见片状出血。胸片、心电图、心脏彩超、腹主动脉、双侧肾动脉彩超及双下肢深静脉彩超均未见明显异常。评估病情呈进展趋势,若继续妊娠可能加剧脑缺血或血流动力学波动出现脑血管意外而危及生命,建议在全身麻醉下终止妊娠。经沟通后患者及家属表示知情理解并签署相关同意书。麻醉处理:患者入室给予面罩吸氧,建立静脉通道,给予心电图、脉搏血氧饱和度监测及脑电图监测。局麻下行超声引导下右侧桡动脉及右侧足背动脉穿刺置管测压,测得右上肢动脉压为9 4/7 0 mmH g,右侧足背动脉血压为1 5 5/9 6 mmH g。选择保留自主呼吸静脉全身麻
13、醉。手术开始前3 0 m i n持续静脉泵入0.5 g/(k gh)右美托咪定,静脉推注地塞米松5 m g,手术开始前1 0 m i n泵入瑞芬太尼0.1 g/(k gm i n),术中 未 发 生 体 动 反 应,持 续 泵 注 去 甲 肾 上 腺 素0.0 50.1 g/(k gm i n)维持血流动力学在术前基线水平。手术顺利,术后给予缩宫素1 0 U静脉滴注、纳布 啡1 0 m g静 脉 缓 慢 推 注。术 中 输 液 总 量1 1 0 0 m L,出血量约1 0 0 m L,尿量1 5 0 m L。手术结束后6 m i n患者神志清醒,无明显神经系统损伤症状,术后转入I C U观察,
14、术后2天患者一般情况良好,准予出院。注:A:右侧颈总动脉远段狭窄9 0%9 9%;B:左侧颈总动脉闭塞;C:右侧椎动脉狭窄7 0%9 9%;D:左侧椎动脉闭塞;E:右侧锁骨下动脉中远段闭塞;F:左侧腋动脉血流呈低速、低搏动图1 双侧颈动脉、椎动脉及上肢动脉彩超2 讨论头臂干型大动脉炎患者最常见症状为双侧上肢无脉或脉搏不对称,此外,可出现头痛、眩晕、脑卒中等神经系统表现,少数患者可发生视力异常4。本例患者主要表现为进行性加重的头昏、双侧视力减退、视野缺损等脑灌注不足症状,辅助检查结果提示患者主动脉弓以上大血管狭窄程度异常严重,对头部供血的颈动脉及椎动脉均严重狭窄或闭塞(左侧颈总动脉及左侧椎动脉完
15、全闭塞,右侧颈总动脉及右侧椎动脉狭窄最严重程度达9 9%),仅依靠侧支循环供血。因此,该患者头部供血的血管狭窄程度较一般头臂干型大动脉炎更为严重,实属罕见。如何避免麻醉药物所致的血压下降从而保障有限的脑灌注,对麻醉管理挑战极大。术前评估应详细询问患者现病史、主要症状,重点询问中枢神经系统症状,如晕厥、头痛头晕、眼花等,加重及缓解因素、疾病诊治情况、既往病史等,大致判断目前是否处于病症活动期。针对性全身查体,注意四肢血压等,评估血管病变程度、病变范围、侧支51巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o
16、l.6,N o.2循环代偿及重要靶器官受损等情况。根据患者一般情况,了解患者活动耐量及心功能储备,优化患者术前全身状态7。人工流产术是创伤小、耗时短的门诊手术,通常采用以丙泊酚为主的静脉麻醉,而丙泊酚往往引起血管扩张、心肌抑制,可导致血压下降8。此患者双侧颈内动脉及椎动脉几乎完全闭塞,大脑供血依靠颈外动脉侧支代偿,颅内血管阻力明显升高,循环血压下降更易引起脑灌注不足。L e a l等9认为,对于合并大动脉炎的患者,应避免全身麻醉,原因在于全身麻醉下快速序贯诱导、气管插管、拔管等操作可能引起血压剧烈波动,导致心脑血管意外发生。但V a r g h e s e等1 0认为,应谨慎选择椎管内麻醉,因全身麻醉相较于椎管内麻醉较少引起严重低血压。也有报道指出,必须避免椎管内麻醉,其引起的交感神经阻滞可能限制阻滞平面以上重要脏器的血流灌注1 1。此例患者依从性差,术前未接受大动脉炎的规范治疗,入院予以强化治疗后眼底检查发现视网膜周边片状出血灶,选择椎管内麻醉可能存在椎管内血肿的发生风险。另外,椎管内麻醉不适宜于门诊手术。综合考虑,以丙泊酚为主的常规静脉全麻和椎管内麻醉均不适用于本例患者,故最终选用
